Études de cas – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Victor détenait une police d’assurance vie universelle.

Lorsque sa compagnie d’assurance lui a dit qu’elle allait lui facturer une autre prime pour la police, Victor a décidé de la résilier.

Afin d’éviter des frais d’assurance, l’assureur a demandé à Victor d’envoyer une lettre de résiliation de sa police signée en date du jour de la demande de résiliation.

Cependant, l’assureur de Victor n’a l’a pas informé qu’il devait inclure son numéro d’assurance sociale (NAS) dans la lettre de résiliation. Sans le NAS, la résiliation de sa police a été retardée et Victor a dû payer les frais d’assurance. Par conséquent, Victor a reçu un remboursement moins élevé que prévu. 

Après avoir reçu une lettre de position finale de l’assureur, Victor a communiqué avec l’OAP pour examiner sa plainte.

La révision de l’OAP a confirmé que sa compagnie d’assurance ne lui avait pas dit qu’il devait inclure son NAS dans la lettre.

La révision de l’OAP a également révélé que même après que Victor ait envoyé la lettre avec son NAS, la compagnie le lui a redemandé. Nous avons conseillé à l’assureur de reconsidérer sa décision et de ne pas exiger les frais d’assurance pour deux raisons:

La compagnie n’a pas indiqué au départ que Victor devait inclure son NAS dans sa lettre de résiliation. 

Lorsque l’assureur a dit à Victor qu’il devait inclure le NAS, ce dernier l’a fait et a envoyé la lettre de résiliation le jour même, de sorte que la compagnie aurait dû traiter la demande avec effet à la date de réception. 

Par conséquent, l’assureur a accepté de résilier la police rétroactivement et a remboursé les frais d’assurance.

Clause de non-responsabilité : Les noms, les lieux et les faits ont été modifiés afin de protéger la vie privée des parties concernées. Cette étude de cas n’est présentée qu’à titre d’illustration. Chaque plainte examinée par l’OAP contient des faits différents et la formulation du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes exprimés ici peut conduire à des résultats différents selon les cas.

Un homme d’un certain âge nommé André a fait une chute. Il se rend à l’hôpital en raison d’une blessure crânienne et obtient son congé le jour suivant. Son fils prend soin de lui à la maison.

Peu après, André a des maux de tête, vomit à plusieurs reprises et se rend donc à nouveau à l’hôpital. Quand il retourne à la maison un mois plus tard, il doit obtenir des soins de longue durée car il ne peut plus marcher.

André demande à son fils de soumettre à son assureur une demande d’indemnités en vertu de sa police d’assurance accident en son nom afin de payer ses frais médicaux.

L’assureur d’André rejette la réclamation. Son fils fait appel de la décision, mais la compagnie maintient sa position finale.

Lorsque le fils d’André reçoit la lettre de position finale de la compagnie d’assurance, il demande de l’aide à l’OAP.

L’OAP étudie la plainte et conclut que la demande initiale d’indemnités ne contenait pas tous les renseignements disponibles au sujet des blessures et des séjours à l’hôpital d’André.

D’après les dossiers médicaux étudiés par l’OAP, il est clair que les deux séjours à l’hôpital résultent de sa chute.

L’OAP a donc recommandé à l’assureur de reconsidérer sa position et rembourser les frais médicaux d’André.

L’assureur a payé la réclamation en raison de ces nouveaux renseignements.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Maxime a travaillé dans le domaine de la construction toute sa vie jusqu’à ce qu’il se blesse le dos. Incapable de travailler depuis sa blessure, il est déclaré «totalement invalide» par la Régie des rentes du Québec (« RRQ »).

L’assurance crédit obtenue par Maxime lors de la souscription de son hypothèque couvrait ses mensualités hypothécaires en cas d’invalidité et offrait une exonération des primes.

Après 12 mois de versements, l’assureur a arrêté les paiements et a commencé à facturer les primes mensuelles d’assurance crédit à Maxime.

C’est à ce moment que Maxime communique avec l’OAP. Il croit que son assureur doit couvrir son hypothèque restante parce que la RRQ a confirmé qu’il était «totalement invalide». Son état de santé ne s’est pas amélioré et il est d’avis qu’il n’est plus capable de travailler.

Nous lui avons expliqué que les prestations d’invalidité sont généralement payées durant une période initiale basée sur l’incapacité d’exercer son travail habituel. Mais pour que les prestations continuent, il fallait que Maxime démontre son incapacité d’effectuer quelque travail que ce soit.

Le fait que la RRQ ait déclaré Maxime «totalement invalide» ne signifie pas que ce dernier rencontre la définition d’invalidité totale de son contrat d’assurance. Les critères peuvent différer.

Nous conseillons à Maxime de contacter son assureur et de faire une demande formelle de révision de son dossier. Avec l’aide de l’OAP, Maxime a négocié une entente avec son assureur afin de rembourser son prêt hypothécaire. En échange, il a renoncé à son droit aux prestations complémentaires de 50 % et au remboursement de ses primes d’assurance crédit.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Le fils de Geneviève souffre de paralysie cérébrale et son médecin lui a recommandé un traitement pour l’aider dans la gestion de sa maladie.

La compagnie d’assurance affirme verbalement que le traitement est couvert par son régime. Mais lorsque l’assureur fait un suivi par écrit, il l’informe que les traitements proposés sont seulement éligibles avec une preuve qu’ils sont «médicalement nécessaires».

Geneviève envoie à l’assureur une lettre du médecin de son fils justifiant les traitements. L’assureur refuse toujours la réclamation dans sa lettre de position finale.

Se sentant perdue et confuse, Geneviève demande de l’aide à l’OAP. Nous examinons sa police d’assurance santé collective. La définition dans la police de «dépense admissible» est assortie de nombreuses conditions, utilise une formulation confuse et n’explique pas clairement la décision d’inadmissibilité de la réclamation de Geneviève.

Nous contactons l’assureur pour obtenir plus d’informations. On nous informe que les traitements proposés ne sont pas couverts puisque la police prévoit le remboursement que de l’équipement médical et non des traitements. Geneviève est informée de cette limitation seulement après avoir reçu le suivi écrit de l’assureur.

En effet, il s’avère que l’assureur a pris la position que seul l’équipement médical était couvert après avoir informé Geneviève que les traitements «médicaux raisonnables» seraient payés.

Nous recommandons ainsi à l’assureur de reconsidérer sa position et de couvrir les traitements du fils de Geneviève en raison de la communication confuse avec cette dernière.

L’assureur a accepté et le fils de Geneviève a pu débuter son traitement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Lorsque Luc apprend qu’il a un cancer de la prostate de stade 1, il soumet une réclamation d’assurance.

Son assureur refuse la réclamation, soulevant que le cancer de la prostate de stade 1 n’est pas couvert par sa police d’assurance maladies graves.

Lorsque Luc reçoit la lettre de position finale de son assureur, il contacte l’OAP.

En révisant le dossier, notre équipe apprend que le cancer de la prostate de stade 1 n’est effectivement pas couvert par la police mais apprend également que Luc n’a jamais reçu cette information avant la lettre de position finale.

Lors de la prise d’effet de la police d’assurance, la compagnie a envoyé à Luc un document d’une page exposant les grandes lignes de sa police. Il n’incluait pas d’information sur les maladies non couvertes par la police ni les exclusions.

Habituellement, lorsqu’un consommateur souscrit une assurance, la compagnie envoie une trousse d’information contenant tous les détails de la police.

L’examen de l’OAP a révélé que l’assureur n’a jamais envoyé cette trousse en raison d’une erreur administrative de leur part.

Par conséquent, l’OAP est d’avis que Luc pouvait raisonnablement s’attendre à ce que son cancer de la prostate soit couvert.

L’OAP contacte son assureur et recommande de reconsidérer le paiement de la réclamation, étant donné l’erreur administrative et le fait qu’il est tout à fait justifié de conclure qu’une personne raisonnable aurait été sous l’impression qu’un cancer de la prostate soit couvert par une police d’assurance maladies graves.

De bonne foi et extra-contractuellement, l’assureur accepte de payer la réclamation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Pierre souffre d’un grave problème de santé affectant ses reins et on a dû lui en enlever un. Inquiet pour ses clients, il est retourné au travail dès qu’il s’en est senti capable après son opération.

À son retour au travail, Pierre a dû réduire périodiquement ses heures car il n’était plus en mesure de travailler à temps plein en raison de son état de santé. Près de deux ans plus tard, il quitte son emploi et soumet une demande d’invalidité totale à son assureur.

La compagnie d’assurance rejette la réclamation, même après un appel de la décision. C’est à ce moment que Pierre contacte l’OAP.

L’OAP étudie la plainte et s’aperçoit que :

  • Pierre est retourné au travail à temps partiel et ce, avant d’avoir complété le délai d’attente requis par sa police.
  • Également, Pierre a soumis sa demande après la date limite prévue à la police.

La décision de l’assureur est donc conforme aux conditions de la police malgré le fait que la compagnie aurait pu informer Pierre du processus plus rapidement et plus clairement.

Puisque l’OAP ne peut pas évaluer une plainte réclamant des dommages à l’assureur, nous avons avisé Pierre qu’il pouvait toujours envisager des recours judiciaires en consultant un avocat.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame T. s’est procurée une assurance-maladie de voyage en vue d’un voyage à l’étranger. Durant cette vacance, Madame T. est tombée malade et a dû obtenir un traitement à l’hôpital. Par la suite, elle a soumis sa réclamation. La compagnie d’assurances a refusé cette réclamation parce que le régime d’assurance ne couvrait pas les personnes ayant obtenu un traitement pour trois troubles médicaux précis. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a écrit que Madame T. avait reçu un traitement pour ces trois problèmes de santé.

Madame T. a communiqué avec l’OAP, lui demandant de procéder à un examen indépendant et gratuit de son cas. Elle a indiqué à notre analyste de règlement des différends qu’elle avait reçu un diagnostic et un traitement pour deux de ces troubles médicaux, mais qu’elle n’avait reçu ni diagnostic ni traitement pour le troisième trouble : l’hypertension.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame T. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui procurer tous les renseignements pertinents au cas. Dans le cadre de son examen, il a appris que Madame T. prenait un médicament visant à gérer les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le médicament prescrit peut aussi servir à traiter la tension artérielle. Toutefois, ce n’est pas la raison pour laquelle ce médicament a été prescrit à Madame T. Dans son cas, il servait à gérer les AVC.

L’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine le cas de plus près. Le conciliateur a examiné tous les dossiers et y a lu que le médecin de Madame T. avait confirmé à la compagnie d’assurances que Madame T. n’avait jamais reçu un diagnostic d’hypertension. Bien qu’il soit reconnu que ce médicament est souvent prescrit pour traiter l’hypertension, Madame T. le prenait pour ses antécédents d’AVC et non pour traiter une hypertension.

Le conciliateur de l’OAP a communiqué avec la compagnie d’assurances de Madame T. et lui a recommandé de réexaminer son cas. En raison des antécédents d’AVC de Madame T., il est nécessaire de contrôler sa tension artérielle, mais cela ne signifie pas qu’elle souffre d’hypertension. La compagnie d’assurances a accepté la suggestion du conciliateur et a versé à Madame T. une indemnité pour couvrir ses frais hospitaliers.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H.

Madame H. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends qu’une infirmière était venue chez eux, au nom de la compagnie d’assurances, afin de prélever des échantillons de sang et d’urine et de remplir un questionnaire. Durant leur conversation, Monsieur H. a informé l’infirmière de son taux élevé de fer et de ses visites chez un hématologue. Malgré cette divulgation, l’infirmière a noté dans son rapport la mention « analyses sanguines régulières ». Madame H. et son mari ont conclu que le taux élevé de fer était sans importance puisque l’infirmière n’en a pas tenu compte et que la compagnie d’assurances n’a pas analysé son sang pour ce problème.

Après son examen des renseignements fournis par Madame H. et la compagnie d’assurances, l’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte.

Le conciliateur a découvert que la compagnie d’assurances n’avait pas communiqué avec l’infirmière pour se renseigner sur sa visite chez Monsieur et Madame H. Le conciliateur a recommandé que Madame H. communique avec cette infirmière pour lui demander si elle était en mesure de valider leur conversation. Malheureusement, l’infirmière ne se rappelait pas les détails de leur rencontre.

Bien que les dossiers médicaux de Monsieur H. révèlent un diagnostic d’affection sanguine, cette affection n’a pas été divulguée dans sa demande d’assurance-vie. Toutefois, Monsieur H. a signé cette demande, ainsi que le rapport préparé par l’infirmière, confirmant que tous les renseignements fournis étaient exacts. Pour ce motif, le conciliateur a conclu qu’il n’y avait aucune raison de poursuivre cette plainte.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame R. voyageait fréquemment à l’étranger. Elle a contracté un régime d’assurance-santé de voyage qui la couvrirait pendant 35 jours chaque fois qu’elle quitterait le Canada. Elle est partie en février. En mai, alors qu’elle était encore en vacances, elle a souffert d’une maladie grave, a été hospitalisée et est décédée deux semaines plus tard.

Alors que Madame R. était à l’hôpital, son fils, Monsieur R., est intervenu. Lorsque Monsieur R. et les médecins ont communiqué avec la compagnie d’assurances, la compagnie a confirmé qu’elle serait en mesure d’offrir de l’aide. Madame R. a été transférée d’un hôpital à un autre en vue d’obtenir des soins spécialisés. La compagnie d’assurances a aidé à coordonner ce transfert.

La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce que la couverture de la police était échue. Dans sa lettre de position finale, la compagnie a indiqué à Monsieur R. que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examinait les questions que les consommateurs n’ont pas pu réglées avec leur compagnie d’assurances. Monsieur R. a communiqué avec l’OAP et a demandé qu’un analyste de règlement des différends intervienne.

Monsieur R. a dit à l’analyste que la compagnie d’assurances avait confirmé à plusieurs reprises que sa mère serait couverte par la police d’assurance. Il ne savait pas que la couverture ne valait que pour 35 jours puisque la compagnie d’assurances ne l’en a informé seulement après qu’il ait engagé des coûts.

En raison de la complexité de la plainte, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP poursuive l’enquête plus en détail et qu’il établisse s’il existe des motifs justifiant une conciliation.

Le conciliateur de l’OAP a examiné les documents que lui ont fournis toutes les parties. Il a aussi écouté les enregistrements des appels téléphoniques passés entre Monsieur R. et la compagnie d’assurances, ainsi que de ceux entre l’hôpital et la compagnie d’assurances. Sur ces enregistrements, la compagnie d’assurances a dit qu’elle procurerait de l’aide avec le transfert hospitalier, mais que cette aide ne constituait pas une garantie de couverture puisque la réclamation n’avait été ni traitée ni examinée aux fins d’approbation. Dans ces conversations, la compagnie ne savait pas encore quand Madame R. avait quitté le Canada pour entreprendre son voyage à l’étranger.

Le conciliateur a conclu qu’il n’existait aucun motif justifiant la poursuite de cette question. Le processus de réclamation de la compagnie comprend une confirmation de la période couverte. Le conciliateur a aussi admis que bien que la compagnie ait dit que Madame R. disposait d’une couverture, elle a aussi affirmé que sa réclamation n’avait pas encore été revue pour confirmer que Madame R. remplissait les conditions de couverture de sa police d’assurance.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame C. travaillait comme administratrice de bureau, un rôle essentiellement sédentaire. Elle a commencé à souffrir de maux de dos. Le régime d’assurance-invalidité collective de son employeur a couvert sa réclamation d’invalidité de courte durée. Après un certain nombre de mois, la compagnie d’assurances a refusé de couvrir l’invalidité de longue durée de Madame C., affirmant que sa condition médicale au dos ne l’empêchait pas d’accomplir son travail. La lettre de position finale explique que l’affection de Madame C. n’avait pas suffisamment de renseignements cliniques à l’appui pour remplir les conditions du contrat d’assurance-invalidité.

Après avoir reçu cette lettre, qui identifiait l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) comme un service indépendant de règlement des différends, Madame C. a communiqué avec l’OAP. Dans son examen, l’analyste de règlement des différends de l’OAP a noté que des rapports médicaux établissaient que Madame C. n’était pas apte à travailler et que son état se dégradait. Toutefois, la compagnie d’assurances a interprété ces rapports d’une manière différente, trouvant une amélioration de son état. L’analyste s’est également demandé si la compagnie d’assurances accordait trop d’importance aux preuves neurologiques qui ne se rapportaient pas directement au diagnostic du médecin et du spécialiste de Madame C.

Avec ces questions à l’esprit, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte de Madame C.

Le conciliateur a appris que les tests qu’a subis Madame C. ont fourni des résultats négatifs ou bénins/modérés. Les rapports médicaux ont recommandé qu’elle puisse continuer à remplir des fonctions sédentaires ou allégées, en conformité avec sa description de travail. Son médecin a donc recommandé un retour graduel à son travail. Cependant, l’employeur de Madame C. a refusé ce retour graduel et lui a plutôt ordonné de subir un examen médical indépendant qui a conclu qu’elle n’était pas apte au travail. D’autres rapports médicaux contradictoires suggèrent que l’état de Madame C. se dégradait en raison d’un mode de vie malsain et non en raison de condition médicales et de maux de dos.

Vu les renseignements contradictoires et le refus de l’employeur de laisser Madame C. reprendre son travail en raison de ses propres constatations médicales, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la compagnie d’assurances et l’employeur parviennent à un accord. Avec la recommandation de l’OAP, Madame C. a pu parvenir à un règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

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