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La différence entre une « aide » et une « couverture » (voyage)

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Madame R. voyageait fréquemment à l’étranger. Elle a contracté un régime d’assurance-santé de voyage qui la couvrirait pendant 35 jours chaque fois qu’elle quitterait le Canada. Elle est partie en février. En mai, alors qu’elle était encore en vacances, elle a souffert d’une maladie grave, a été hospitalisée et est décédée deux semaines plus tard.

Alors que Madame R. était à l’hôpital, son fils, Monsieur R., est intervenu. Lorsque Monsieur R. et les médecins ont communiqué avec la compagnie d’assurances, la compagnie a confirmé qu’elle serait en mesure d’offrir de l’aide. Madame R. a été transférée d’un hôpital à un autre en vue d’obtenir des soins spécialisés. La compagnie d’assurances a aidé à coordonner ce transfert.

La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce que la couverture de la police était échue. Dans sa lettre de position finale, la compagnie a indiqué à Monsieur R. que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examinait les questions que les consommateurs n’ont pas pu réglées avec leur compagnie d’assurances. Monsieur R. a communiqué avec l’OAP et a demandé qu’un analyste de règlement des différends intervienne.

Monsieur R. a dit à l’analyste que la compagnie d’assurances avait confirmé à plusieurs reprises que sa mère serait couverte par la police d’assurance. Il ne savait pas que la couverture ne valait que pour 35 jours puisque la compagnie d’assurances ne l’en a informé seulement après qu’il ait engagé des coûts.

En raison de la complexité de la plainte, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP poursuive l’enquête plus en détail et qu’il établisse s’il existe des motifs justifiant une conciliation.

Le conciliateur de l’OAP a examiné les documents que lui ont fournis toutes les parties. Il a aussi écouté les enregistrements des appels téléphoniques passés entre Monsieur R. et la compagnie d’assurances, ainsi que de ceux entre l’hôpital et la compagnie d’assurances. Sur ces enregistrements, la compagnie d’assurances a dit qu’elle procurerait de l’aide avec le transfert hospitalier, mais que cette aide ne constituait pas une garantie de couverture puisque la réclamation n’avait été ni traitée ni examinée aux fins d’approbation. Dans ces conversations, la compagnie ne savait pas encore quand Madame R. avait quitté le Canada pour entreprendre son voyage à l’étranger.

Le conciliateur a conclu qu’il n’existait aucun motif justifiant la poursuite de cette question. Le processus de réclamation de la compagnie comprend une confirmation de la période couverte. Le conciliateur a aussi admis que bien que la compagnie ait dit que Madame R. disposait d’une couverture, elle a aussi affirmé que sa réclamation n’avait pas encore été revue pour confirmer que Madame R. remplissait les conditions de couverture de sa police d’assurance.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.