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Études de cas

Travelers health

Sous pression (voyage)

Madame T. s’est procurée une assurance-maladie de voyage en vue d’un voyage à l’étranger. Durant cette vacance, Madame T. est tombée malade et a dû obtenir un traitement à l’hôpital. Par la suite, elle a soumis sa réclamation. La compagnie d’assurances a refusé cette réclamation parce que le régime d’assurance ne couvrait pas les personnes

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casestudy1

Une conversation importante (vie)

Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H. Madame H.

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La différence entre une « aide » et une « couverture » (voyage)

Madame R. voyageait fréquemment à l’étranger. Elle a contracté un régime d’assurance-santé de voyage qui la couvrirait pendant 35 jours chaque fois qu’elle quitterait le Canada. Elle est partie en février. En mai, alors qu’elle était encore en vacances, elle a souffert d’une maladie grave, a été hospitalisée et est décédée deux semaines plus tard.

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Medical Condition

Des rapports médicaux contradictoires (invalidité)

Madame C. travaillait comme administratrice de bureau, un rôle essentiellement sédentaire. Elle a commencé à souffrir de maux de dos. Le régime d’assurance-invalidité collective de son employeur a couvert sa réclamation d’invalidité de courte durée. Après un certain nombre de mois, la compagnie d’assurances a refusé de couvrir l’invalidité de longue durée de Madame C.,

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Woman lifting weight

Un renouvellement automatique (vie)

Madame U. a contracté une assurance-vie en 2006. À ce moment, elle a expliqué à son agente d’assurance qu’elle désirait uniquement une police d’une durée de 10 ans et qu’elle planifiait l’annuler après cette échéance. Elle a indiqué qu’elle ne serait pas en mesure de payer les nouvelles primes qui augmenteraient d’une manière significative après

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Portrait of handsome Asian manager in his office

Le principe contra proferentem

Lorsque Monsieur N. a contracté une assurance-vie en 2000, il a expliqué à son agent qu’il désirait verser la même prime mensuelle pendant la durée entière de la police. Son agent l’a aidé à remplir une demande et lui a même procuré des illustrations pour lui montrer comment sa prime ne changerait jamais. Quinze ans

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Senior women stretching arms on beach

Versements d’une rente viagère (rente)

Dans les années 1980, M. A. avait souscrit à une rente de manière à ce que sa femme et lui aient un revenu mensuel tout au long de leur vie. Lorsque l’un deux viendrait à décéder, la rente continuerait à fournir un revenu au conjoint survivant. M. A. est décédé en 2015 et les paiements ont

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Medical Condition

Nouvel examen d’une demande de longue date (invalidité)

Mme H. avait été blessée à la suite d’un accident du travail. Elle reçut des paiements d’invalidité de longue durée (ILD) versés par le régime de garanties collectives de son employeur pendant environ 10 ans. Après cela, la compagnie d’assurances réexamina son dossier, demandant à ce qu’un médecin procède à une évaluation médicale indépendante. Le médecin

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Demande de remboursement après avoir quitté un emploi (maladie)

Mlle P. avait arrêté de travailler pour son employeur en avril. Au cours des 90 jours suivants (jusqu’en juillet), son régime d’avantages sociaux à titre d’employée accepterait toute dépense de santé ayant été engagée avant son dernier jour d’emploi. Avant que son emploi ne prenne fin, Mlle P. consultait un professionnel de la santé. Ce

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casestudy1

Confusion suite à une transformation (vie)

M. F. avait une police temporaire d’assurance vie de son ancien employeur. Celle-ci couvrait également sa femme à titre de personne à charge. Sa couverture prit fin à son 75e anniversaire. Le centre d’appels de la compagnie d’assurances lui confirma que la couverture de sa femme continuerait, puisqu’elle n’avait pas encore 75 ans. Peu de

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A mature, African American man in an auto repair shop working on a gasoline engine.  He is wearing a gray shirt and navy blue pants, looking down at the engine with a serious expression.

Preuves suffisantes (invalidité)

Ici, il s’agissait de M. K., un mécanicien ayant des douleurs lombaires chroniques. À force, il dut s’arrêter de travailler. Le régime collectif d’avantages sociaux de son employeur a pris en charge son invalidité de longue durée (ILD) pendant deux années sur le fondement qu’il n’était pas capable d’effectuer les fonctions de son « propre travail » durant ce temps-là.

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Handicap patient in a wheelchair at the hospital talking to a friendly nurse and looking very happy - healthcare and medicine concepts

Distance parcourue (maladie)

Mme O. avait un cancer du poumon et vivait dans une petite région reculée. Elle avait besoin de radiothérapie et de chimiothérapie et elle choisit d’aller dans une ville à environ 400 kilomètres. Si elle avait à consulter un spécialiste à l’extérieur de sa région, son régime provincial d’assurance maladie la remboursait pour ses frais de

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Portrait of handsome Asian manager in his office

Information caduque (vie)

Après le décès de son père, M. J. a réclamé les prestations prévues par plusieurs polices d’assurance vie temporaires auprès de la même compagnie d’assurances. Toutes ont été versées à l’exception d’une seule tombée en déchéance quelques années plus tôt pour non-paiement des primes. La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce qu’elle avait envoyé au

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Medical Condition

Effets secondaires de medications (maladie)

Mme E. avait une assurance maladie complémentaire par l’entremise de son employeur. Elle avait déclaré qu’elle souffrait de crises. Cette assurance couvrait également les frais médicaux d’urgence à l’étranger. Alors qu’elle était en vacances, Mme E. est tombée malade et a été hospitalisée. Les médecins ont conclu qu’elle avait eu une mauvaise réaction à un médicament qu’elle

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Stethoscope on a printed sheet of paper

Faites de beaux rêves (maladie)

Mme Z. avait des problèmes de sommeil et son médecin lui avait recommandé d’acheter un appareil qui l’aiderait à mieux dormir. Après l’achat de l’appareil, Mme Z. a présenté une demande de règlement à la compagnie d’assurances qui offrait l’assurance maladie par l’intermédiaire du régime collectif de son employeur. La raison que la compagnie a invoquée pour

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casestudy1

Distance parcourue (maladie)

Mme O. avait un cancer du poumon et vivait dans une petite région reculée de sa province. Elle avait besoin de radiothérapie et de chimiothérapie et elle choisit d’aller dans une ville à environ 400 kilomètres. Si elle avait à consulter un spécialiste à l’extérieur de sa région, son régime provincial d’assurance maladie la remboursait pour ses

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computer

Historique dissimulé (maladie)

M. Q. souhaitait acheter une nouvelle paire de lunettes par l’intermédiaire du régime collectif d’assurance maladie de son employeur. Les employés pouvaient acheter de nouvelles lunettes seulement tous les deux ans – un intervalle standard pour de nombreux régimes. Il n’arrivait pas à se souvenir la dernière fois qu’il avait acheté des lunettes. En ouvrant

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Disability 2

Traitements préventifs (maladies graves)

Lors de l’adoption de sa fille, Mme K. l’a inscrite à un Programme de développement de l’enfant (PDE), comme lui avait recommandé l’agence d’adoption. Au PDE, une évaluation a montré des problèmes de développement moteur, dont une démarche irrégulière. Le mois suivant, Mme K. a souscrit une assurance maladies graves pour sa fille. Au cours de la

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Disability

Travail constant (invalidité)

Mlle H. travaillait à la réception de l’atelier automobile familial. Ses responsabilités étaient de nature administrative : assistant les clients au téléphone et en personne, s’occupant des garanties, vendant des pièces détachées au détail et parcourant la ville pour aller chercher des pièces. En octobre, elle déposa une demande de prestations d’invalidité auprès du régime collectif de

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Medical Condition

Si la chaussure n’est pas de la bonne taille… (invalidité)

M. N. était un employé porteur de 54 ans, déplaçant des paquets, de l’équipement et d’autres articles dans le service des urgences d’un hôpital. Son travail exigeait qu’il soit debout huit heures par jour. Son diabète non stabilisé a conduit à une infection osseuse de son gros orteil droit et il s’est retrouvé en congé

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Stethoscope on a printed sheet of paper

Un régime illimité d’assurance medicaments (maladie)

L’employeur de Mme E. fournissait à toutes les personnes de son entreprise une assurance maladie complémentaire par l’intermédiaire d’un régime collectif. Le régime lui remboursait 80 % du coût de ses médicaments, sans limites de coût ou autre limitation. Les prestations qu’offrait l’entreprise prendraient fin à son 75e anniversaire. À l’âge de 35 ans, Mme E. avait reçu

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Disability 2

Un formulaire-clé de divulgation (La vie)

M. M. avait une police d’assurance temporaire sur la vie de 25 000 $. Du fait que les coûts d’assurance allaient augmenter considérablement et que l’abordabilité devenait un problème, son agent d’assurance, qui au départ lui avait vendu la police, lui a proposé de rechercher des options plus abordables. La recherche s’est avérée un défi. M. M.

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Work Desk

Une date critique (maladies graves)

M. F., diagnostiqué comme ayant le cancer, a présenté une demande d’indemnisation envers une police d’assurance contre les maladies graves. Si sa demande était acceptée, l’assurance aurait payé en totalité un emprunt de 10 000 $ qu’il avait souscrit à sa banque. La demande a été rejetée en raison du fait qu’il n’avait pas de protection contre

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Policy

Qu’entend-on par affection « préexistante »? (Voyage)

M. Z. a acheté une assurance pour frais médicaux d’urgence hors Canada relativement à un voyage aux É.-U. Durant son séjour, il a eu besoin de traitement médical pour un calcul rénal et par la suite, il a présenté une demande de remboursement à l’assureur pour les dépenses engagées. La réclamation a été refusée parce

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Stethoscope on a printed sheet of paper

Était-il prêt à reprendre le travail? (Invalidité)

M. G. s’est absenté du travail pendant un an pour congé de maladie dû à un trouble de l’humeur, dont une dépression.

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Policy

À qui le tour ? (Les créanciers)

Au moment d’acheter sa remorque, M. G. a souscrit une assurance assurance collective des créanciers offerte par son concessionnaire.

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Work Desk

Réouverture des canaux de communication (Invalidité)

Mme M. a communiqué avec l’OAP en vue d’obtenir de l’aide pour le rétablissement de ses prestations d’invalidité.

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Disability

Deux couvertures, mais aucune prestation (Santé)

M. R a envoyé un courriel à l’OAP parce qu’il rencontrait des difficultés lors de l’administration de ses demandes de règlement d’assurance maladie complémentaire.

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Travelers health

Mésaventures aux portes du paradis (Voyage)

M. A. a communiqué avec l’OAP après que son assureur a refusé de lui rembourser un voyage aux Caraïbes qui a été annulé.

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casestudy1

Dissiper les doutes (Invalidité)

Mme F. a téléphoné à l’OAP pour le compte d’un membre de sa famille, M. L., afin d’obtenir de l’aide relativement au rétablissement de prestations d’invalidité …

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Disability 2

Une option de participation manquante (La vie)

En 2003, Mme C. a souscrit deux polices d’assurance vie entière pour chacun de ses enfants, A. et D. Achetées au même moment, les deux polices prévoyaient …

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Family Insurance

Erreur sur la medication (La vie)

M. et Mme J. ont souscrit une assurance vie qui devait servir à régler les coûts de leurs funérailles. Deux ans après l’achat, Mme J. a succombé …

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Travelers health

Confusion autour de la protection (Voyage)

Un couple d’Ontariens a planifié un voyage d’une vingtaine de jours au Pérou, la date de leur départ ayant été fixée au 18 avril 2010.

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Family Insurance

Un examen rigoureux des faits (Invalidité)

Mme A. a écrit à l’OAP afin d’obtenir de l’aide après avoir échoué à faire renverser la décision de son assureur, qui avait interrompu le versement de ses prestations d’invalidité…

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Soulagement hypothécaire (Les créanciers )

M. S. s’est adressé à l’OAP au début de l’année 2012. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») qui a répondu à l’appel a appris que le consommateur…

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Un petit exercice de mémoire (La vie)

M. T. s’est adressé à l’OAP pour obtenir de l’aide avec le rétablissement de sa prestation de retraite en vertu de son assurance collective.

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Policy

Une question de temps (Fonds distincts)

M. et Mme D. ont chacun acheté un contrat à fonds distincts d’une durée de dix ans. Les sommes investies étaient garanties à 100 %…

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Travelers health

Divulgation complete (Voyage)

M. M. a appelé l’OAP après réception d’une lettre de l’assureur de sa femme rejetant sa demande de règlement au titre de l’assurance voyage.

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Family Insurance

Résolution de messages contradictoires (Santé)

Mme A. a contacté l’OAP afin qu’on l’aide avec ses prestations d’assurance collective pour les soins médicaux. Son assureur avait refusé de payer les soins recommandés pour l’infirmité motrice cérébrale de son fils et lui avait remis une lettre recommandant qu’elle s’adresse à l’OAP si elle souhaitait donner suite à sa plainte.

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Cover Image of OLHI Brochure

Aboutissement à un compromise (Les créanciers)

M. S. a communiqué avec l’OAP cherchant de l’aide en vue de voir approuvées ses prestations d’invalidité. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») ayant répondu à l’appel a appris que M. S avait acheté un véhicule il y a quelques années et contracté un emprunt pour l’achat.

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Work Desk

Une maladie ou un symptôme? (Invalidité)

Depuis des années, Mme C. souffrait de migraines et de maux de tête chroniques, aggravés par une dépression et de l’anxiété. Elle était sous traitement actif pour ses problèmes de santé. Quand son manque de concentration a commencé à avoir des répercussions négatives sur le travail qu’elle produisait, combiné à son incapacité à rester assise à son ordinateur, elle a pris un congé d’invalidité de courte durée (ICD).

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Disability

Coordination des prestations (invalidité)

Pendant deux années, M. Y. recevait des prestations d’invalidité de longue durée (ILD) de son assureur. Il a fait une demande de prestations d’invalidité au Régime…

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Travelers health

Quand est-ce qu’une affection médicale est préexistante? (voyage)

La demande d’assurance voyage de M. O. déclarait qu’il souffrait de douleurs lombaires chroniques après avoir fait une chute en 2008.

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Stethoscope on a printed sheet of paper

Divulguer un changement d’un état de santé (voyage)

M. S. décida de tirer parti des faibles taux des primes et acheta une assurance voyage plusieurs mois avant un voyage aux É.-U. Tandis qu’il se trouvait aux É.-U…

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Work Desk

Douleur chronique et invalidité (invalidité)

Quand Mme W. a bénéficié d’un congé d’invalidité de longue durée après être atteinte d’une affection dégénérative aux genoux, le fournisseur…

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Employee Benefits

Mises à jour manquantes du contrat (santé)

Mme Q. a commencé à consulter un acupuncteur, payant à l’avance une formule forfaitaire qui réduirait ainsi le prix de chaque traitement individuel.

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Medical Condition

Proposition erronée (maladies graves)

M. F. a fait une demande d’assurance maladies graves par l’intermédiaire d’un conseiller en assurance et il a déposé sa proposition avec l’aide de celui-ci.

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Travelers health

Était-il prêt à reprendre le travail? (invalidité)

M. G. s’est absenté du travail pendant un an pour congé de maladie dû à un trouble de l’humeur, dont une dépression. Pendant cette période, le régime …

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Life Insurance 2

Respecter un engagement (vie)

Il y a trente ans, Mme B. avait souscrit une assurance vie. La prime changerait au fil des ans et la valeur de rachat fluctuerait, mais comme elle l’avait compris…

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Medical Condition

Honorer un contrat (maladies graves)

M. J. a appris qu’il avait le cancer de la prostate et a fait une demande de règlement auprès de sa police d’assurance de maladies graves.

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Disability 2

Preuves médicales objectives (invalidité)

Mme V. était traitée pour une dépression majeure et un trouble anxieux. Son assureur a accepté sa demande de prestations d’invalidité au vu du fait qu’elle était…

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