Preuves médicales objectives (invalidité)

Mme V. était traitée pour une dépression majeure et un trouble anxieux. Son assureur a accepté sa demande de prestations d’invalidité au vu du fait qu’elle était incapable d’exécuter les fonctions essentielles de son emploi à titre de directrice de bureau d’un cabinet professionnel débordant d’activité.

Au milieu de cette période d’indemnisation, l’assureur a interrompu ses prestations d’assurance collective, parce que Mme V. avait choisi d’essayer de commencer sa propre entreprise à partir de son domicile. La position finale de l’assureur était que les preuves médicales objectives du dossier indiquaient que son handicap n’était pas suffisamment grave pour l’empêcher de reprendre l’emploi qu’elle occupait avant l’invalidité.

Mme V. contacta l’OAP aux fins d’un examen indépendant et gratuit de son cas. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a évalué que le diagnostic, les symptômes et le traitement n’avaient pas changé depuis la période durant laquelle Mme V. recevait des prestations d’invalidité. C’est pourquoi il a recommandé qu’un conciliateur enquête sur le cas.

Le conciliateur de l’OAP a examiné le dossier et a demandé comment, avec les preuves au dossier, l’assureur pouvait conclure que Mme V. était en mesure de recommencer à exécuter les activités de son ancien rôle exigeant de cadre.

Le conciliateur s’est mis en relation avec l’assureur lui demandant de considérer qu’un emploi de directrice de bureau d’un cabinet affairé ne pouvait équivaloir à une entreprise à domicile. Il a également indiqué que les preuves médicales étaient indéniables que l’affection de Mme V. n’avait pas changé entre le dernier jour des prestations versées et le premier jour des prestations refusées.

Après discussion et nouvel examen, l’assureur a accepté et a fourni à Mme V. le paiement pour la période correspondant à son incapacité à exécuter les fonctions essentielles de son emploi.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.