police – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Victor détenait une police d’assurance vie universelle.

Lorsque sa compagnie d’assurance lui a dit qu’elle allait lui facturer une autre prime pour la police, Victor a décidé de la résilier.

Afin d’éviter des frais d’assurance, l’assureur a demandé à Victor d’envoyer une lettre de résiliation de sa police signée en date du jour de la demande de résiliation.

Cependant, l’assureur de Victor n’a l’a pas informé qu’il devait inclure son numéro d’assurance sociale (NAS) dans la lettre de résiliation. Sans le NAS, la résiliation de sa police a été retardée et Victor a dû payer les frais d’assurance. Par conséquent, Victor a reçu un remboursement moins élevé que prévu. 

Après avoir reçu une lettre de position finale de l’assureur, Victor a communiqué avec l’OAP pour examiner sa plainte.

La révision de l’OAP a confirmé que sa compagnie d’assurance ne lui avait pas dit qu’il devait inclure son NAS dans la lettre.

La révision de l’OAP a également révélé que même après que Victor ait envoyé la lettre avec son NAS, la compagnie le lui a redemandé. Nous avons conseillé à l’assureur de reconsidérer sa décision et de ne pas exiger les frais d’assurance pour deux raisons:

La compagnie n’a pas indiqué au départ que Victor devait inclure son NAS dans sa lettre de résiliation. 

Lorsque l’assureur a dit à Victor qu’il devait inclure le NAS, ce dernier l’a fait et a envoyé la lettre de résiliation le jour même, de sorte que la compagnie aurait dû traiter la demande avec effet à la date de réception. 

Par conséquent, l’assureur a accepté de résilier la police rétroactivement et a remboursé les frais d’assurance.

Clause de non-responsabilité : Les noms, les lieux et les faits ont été modifiés afin de protéger la vie privée des parties concernées. Cette étude de cas n’est présentée qu’à titre d’illustration. Chaque plainte examinée par l’OAP contient des faits différents et la formulation du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes exprimés ici peut conduire à des résultats différents selon les cas.

Lorsque Luc apprend qu’il a un cancer de la prostate de stade 1, il soumet une réclamation d’assurance.

Son assureur refuse la réclamation, soulevant que le cancer de la prostate de stade 1 n’est pas couvert par sa police d’assurance maladies graves.

Lorsque Luc reçoit la lettre de position finale de son assureur, il contacte l’OAP.

En révisant le dossier, notre équipe apprend que le cancer de la prostate de stade 1 n’est effectivement pas couvert par la police mais apprend également que Luc n’a jamais reçu cette information avant la lettre de position finale.

Lors de la prise d’effet de la police d’assurance, la compagnie a envoyé à Luc un document d’une page exposant les grandes lignes de sa police. Il n’incluait pas d’information sur les maladies non couvertes par la police ni les exclusions.

Habituellement, lorsqu’un consommateur souscrit une assurance, la compagnie envoie une trousse d’information contenant tous les détails de la police.

L’examen de l’OAP a révélé que l’assureur n’a jamais envoyé cette trousse en raison d’une erreur administrative de leur part.

Par conséquent, l’OAP est d’avis que Luc pouvait raisonnablement s’attendre à ce que son cancer de la prostate soit couvert.

L’OAP contacte son assureur et recommande de reconsidérer le paiement de la réclamation, étant donné l’erreur administrative et le fait qu’il est tout à fait justifié de conclure qu’une personne raisonnable aurait été sous l’impression qu’un cancer de la prostate soit couvert par une police d’assurance maladies graves.

De bonne foi et extra-contractuellement, l’assureur accepte de payer la réclamation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame U. a contracté une assurance-vie en 2006. À ce moment, elle a expliqué à son agente d’assurance qu’elle désirait uniquement une police d’une durée de 10 ans et qu’elle planifiait l’annuler après cette échéance. Elle a indiqué qu’elle ne serait pas en mesure de payer les nouvelles primes qui augmenteraient d’une manière significative après dix ans.

L’agente d’assurance de Madame U. lui a expliqué qu’elle recevrait un avis de renouvellement par la poste, mais qu’elle l’appellerait également avant l’échéance de la police, lorsque celle-ci devrait être renouvelée, en vue de confirmer son intention de l’annuler.

En 2016, la police de 10 ans est parvenue à échéance. Madame U. n’a reçu aucun appel téléphonique. Plutôt, sa police a été renouvelée automatiquement et des primes plus élevées ont été prélevées sur son compte bancaire. Madame U. a communiqué avec la compagnie d’assurances et lui a demandé d’annuler sa police d’assurance-vie et de lui rembourser le coût des nouvelles primes.

La compagnie d’assurances de Madame U. a refusé de la rembourser. Sa lettre de position finale avance qu’un avis de renouvellement avait été acheminé à Madame U., que cette dernière n’y avait pas répondu et que sa police avait donc été renouvelée automatiquement.

Madame U. a soumis cette lettre à l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) afin que celui-ci examine sa plainte. L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame U. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui faire parvenir tous les documents pertinents au dossier. Dans le cadre de son examen, l’analyste a revu le contrat de la police d’assurance. Il a aussi appris de Madame U. qu’elle ne s’attendait pas à ce que la police soit renouvelée automatiquement. Madame U. croyait que si elle ne renouvelait pas la police, celle-ci serait simplement déchue.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près le texte de la police de Madame U. Le conciliateur a découvert un texte imprécis sur le renouvellement de la police. Celui-ci laissait entendre que le consommateur avait un choix, le portant à croire qu’il devait fournir son autorisation pour permettre le renouvellement de la police. Le principe juridique contra proferentem stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra.

Le conciliateur a recommandé que la compagnie d’assurances rembourse la majorité des primes à Madame U. Il a indiqué que puisque la police renouvelée était en vigueur et que la compagnie aurait versé une indemnité en cas de décès, il lui était impossible de lui accorder un remboursement complet. À la fois Madame U. et la compagnie d’assurances ont accepté cette recommandation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Lorsque Monsieur N. a contracté une assurance-vie en 2000, il a expliqué à son agent qu’il désirait verser la même prime mensuelle pendant la durée entière de la police. Son agent l’a aidé à remplir une demande et lui a même procuré des illustrations pour lui montrer comment sa prime ne changerait jamais.

Quinze ans plus tard, les primes de Monsieur N. ont augmenté. Il a communiqué avec la compagnie d’assurances afin de lui demander de rétablir la prime originale et de lui rembourser la différence. Dans la lettre de position finale que Monsieur N. a reçue, la compagnie d’assurances a refusé sa demande. Elle lui a fait observer que le texte du contrat stipulait que la prime uniforme se rapportait uniquement aux dix premières années de la police, après quoi le coût de l’assurance pouvait augmenter. La compagnie d’assurances a proposé à Monsieur N. de réduire la somme assurée en vue de réduire ses primes au coût original.

Monsieur N. a décidé de soumettre cette lettre à l’examen de l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP). L’analyste de règlement des différends de l’OAP a examiné le contrat et a parlé avec Monsieur N., ce dernier l’informant que son agent d’assurance lui avait récemment dit qu’il croyait sincèrement qu’il lui avait vendu une police à prime uniforme pour toute sa durée. L’analyste a également examiné les illustrations de l’agent d’assurance qui indiquaient clairement une prime mensuelle uniforme pour la durée entière. Elle a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP enquête la question plus en détail.

La conciliatrice de l’OAP a parlé à la fois avec Monsieur N. et la compagnie d’assurances afin de mieux comprendre leurs positions. Elle a également examiné de plus près le texte du contrat, y trouvant de multiples exemples d’énoncés contradictoires et ambigus. Dans certains cas, la police stipule que le coût demeurerait le même la durée entière de la police. Dans d’autres cas, elle stipule que le coût pouvait être ajusté.

La conciliatrice a communiqué avec la compagnie d’assurances pour lui signaler le principe juridique contra proferentem. Ce principe stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte d’un contrat d’assurances, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra. Pour ce motif, elle a recommandé que la prime originale de Monsieur N. soit rétablie et que la compagnie d’assurances lui rembourse la différence dans le prix. La compagnie d’assurances a accepté.

 Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

M. F. avait une police temporaire d’assurance vie de son ancien employeur. Celle-ci couvrait également sa femme à titre de personne à charge. Sa couverture prit fin à son 75e anniversaire. Le centre d’appels de la compagnie d’assurances lui confirma que la couverture de sa femme continuerait, puisqu’elle n’avait pas encore 75 ans. Peu de temps après, la compagnie précisa que cette police avait pris fin, mais qu’il y avait la possibilité de convertir la couverture de Mme F. en une police individuelle.

La compagnie d’assurances expliqua que la police de sa femme devait être au minimum de 50 000 $. Toutefois, M. F. souhaitait que la police de 5 000 $ qu’il avait et qui était échue continue, mais au nom de sa femme puisqu’elle n’avait pas encore atteint 75 ans. Lorsque la compagnie d’assurances refusa sa demande, il apporta à l’OAP la lettre de position finale et demanda une évaluation indépendante de son dossier.

L’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP lut le contrat de la police d’assurance et celui-ci mentionnait, en effet, qu’une fois que la couverture prenait fin, la compagnie d’assurances pouvait émettre une police individuelle pour un montant qui ne dépassait pas celui de la police précédente. Pour cette simple et bonne raison, l’ARD recommanda que le cas soit porté à l’attention d’un conciliateur aux fins d’une enquête approfondie.

Après un examen minutieux et complet, le conciliateur réalisa que M. F. ne comprenait pas bien ce en quoi une transformation de police consistait. Par conséquent, il expliqua à M. F. qu’on identifiait une couverture d’assurance par l’intermédiaire d’un employeur comme étant une « assurance temporaire ». Une fois qu’une assurance temporaire prend fin, le titulaire de la police a la possibilité de convertir cette police en une police d’assurance individuelle. Toutefois, M. F. ne cherchait pas à transformer sa police, il cherchait plutôt une prolongation de sa police temporaire jusqu’à ce sa femme ait 75 ans. En revanche, sa police indiquait qu’une fois que le titulaire de la police atteignait 75 ans, toute couverture le concernant-lui ou les personnes à sa charge prenait fin.

Par conséquent, le conciliateur a maintenu la décision de la compagnie d’assurances.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Il y a trente ans, Mme B. avait souscrit une assurance vie. La prime changerait au fil des ans et la valeur de rachat fluctuerait, mais comme elle l’avait compris, on garantissait de lui verser une assurance vie libérée de 200 000 $ à 65 ans. Avec le temps, le contrat original a été transféré par la suite à plusieurs assureurs.

Lorsqu’elle a atteint 65 ans, Mme B. a reçu une lettre l’informant que sa police était à présent libérée; aucune prime supplémentaire n’était nécessaire afin de maintenir la valeur de 200 000 $ et afin de garder son contrat en vigueur. Mme B. a arrêté de verser des paiements, mais après quelques années, elle a reçu une lettre lui indiquant que sa police était désormais évaluée à 158 000 $.

Bien qu’aucune autre prime ne fût requise pour maintenir la police en vigueur, l’assureur a affirmé que le capital assuré serait constamment révisé en vue d’un rajustement. Mme B. n’était pas d’accord et a communiqué avec l’OAP pour un examen indépendant, impartial et gratuit de son dossier. Elle nous a fourni la lettre de position finale et des exemplaires de toute sa correspondance avec les divers assureurs qui avaient détenu le contrat au cours des années. Nous avons également reçu le dossier de l’assureur actuel.

Au premier abord, l’OAP pensait qu’il n’y aurait probablement aucun fondement pour négocier, car la réduction du capital assuré était sans doute contractuelle.

Toutefois, l’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP a découvert que Mme B. avait une lettre de l’assureur initial, garantissant par écrit le capital assuré de 200 000 $, sans rajustements à ce montant. C’est la raison pour laquelle la plainte a été escaladée à un conciliateur pour un examen détaillé.

En parlant avec l’assureur, le conciliateur était d’accord que le contrat énonce clairement les nouveaux calculs des primes et le fait que le montant pourrait changer après l’âge de 65 ans. Quoi qu’il en soit, il a également mentionné qu’on ne pouvait ignorer la lettre de garantie. Après un examen supplémentaire, l’assureur a accepté de respecter l’engagement que l’assureur précédent avait pris, confirmant que le capital assuré ne serait pas recalculé à l’avenir.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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