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Qu’est-ce qu’un Ombudsman ? Qu’est-ce qu’un mode alternatif de règlement des conflits (MARC) ?

Posted on: novembre 26, 2021

Nous sommes l’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP). Nous offrons aux consommateurs canadiens qui possèdent une assurance vie ou une assurance santé un service public de mode alternatif de règlement des conflits qui est gratuit, bilingue, indépendant et impartial.

Ça semble bien, non ? Mais qu’est-ce qu’un ombudsman ou un ombudservice ? Comment fonctionne le processus du mode alternatif de règlement des conflifts (MARC) ?

Plus important encore, comment un ombudsman ou un MARC peut-il vous aider ?

Ombudsman : Un bref historique

Il y a plus de 200 ans, la Suède a nommé le premier ombudsman pour résoudre des problèmes complexes lorsque le roi était absent. Le terme « ombudsman » provient de « ombuds » (umboðsmaðr), qui signifie « agent de fondé de pouvoir » ou « représentant » en vieux norrois.

Aujourd’hui, il existe des bureaux d’ombudservice pour les gouvernements, organisations et institutions financières dans le monde entier.

Le saviez-vous ?

Plus de 100 pays sont membres de l’Institut international de l’ombudsman.

Que fait un Ombudsman ?

Un ombudsman peut examiner les plaintes du public concernant un gouvernement, certaines organisations ou des institutions financières. L’objectif d’un ombudsman est d’aider les deux parties à établir un terrain d’entente mutuelle.

Les consommateurs canadiens d’assurance vie et d’assurance santé peuvent nous soumettre une plainte s’ils ne sont pas satisfaits de la position finale de leur assureur au sujet d’une réclamation.

Voir notre processus de plaintes >>

Si votre plainte est révisable, nous pouvons examiner la décision concernant votre réclamation. Ensuite, si elle est fondée, nous pouvons proposer une recommandation non exécutoire à votre compagnie d’assurance vie ou santé.

N.B. : un ombudsman est impartial.

Un ombudsman est impartial, ce qui signifie qu’il ne représente pas le consommateur ni l’organisation et donc, dans le cas de l’OAP, qui aide à renforcer la confiance dans le secteur de l’assurance vie et de l’assurance santé au Canada.

Selon le « International Network of Financial Services Ombudsman Schemes », la caractéristique distinctive d’un ombudsman est le fait qu’il soit un « processus alternatif de résolution des conflits gratuit, indépendant, impartial, juste, rapide, efficace et informel ».

Le mode alternatif de règlement des conflits (MARC) en bref

Fondamentalement, un mode alternatif de règlement des conflits (MARC) consiste à trouver des solutions équitables aux différends hors les tribunaux.

A mediator helping a consumer and an insurance company representative come to an agreement. — Un MARC peut vous aider à résoudre votre problème sans litige coûteux, long et contradictoire.

En d’autres mots, si vous avez une plainte à l’encontre de votre compagnie d’assurance vie ou santé, un MARC peut vous aider à résoudre votre problème sans litige coûteux, long et contradictoire.

Avantages du mode alternatif de règlement des conflits (MARC)

Considérez les avantages du MARC; vous seriez reconnaissants ! Le mode alternatif de règlement des conflits est :

confidentiel : les services d’un MARC ont des politiques de confidentialité strictes et ne peuvent partager vos informations avec qui que ce soit
beaucoup plus flexible que les procédures judiciaires
plus rentable qu’un litige – c’est un service gratuit pour le public
peut offrir une résolution plus rapide qu’un litige
applicable à plusieurs juridictions (par ex. provinces, pays) à la fois, évitant ainsi un engagement considérable de temps dans plusieurs poursuites

Comment un ombudsman peut-il m’aider ?

L’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP) offre un service public de mode alternatif de règlement des conflits impartial, indépendant, bilingue et gratuit aux 29 millions de Canadiens qui possèdent une assurance vie ou une assurance santé.

Nous pouvons aussi guider les consommateurs durant tout le processus de plainte, répondre à leurs questions et les aider à trouver les polices égarées ou les polices de proches décédés.

Comment nous pouvons vous aider >>

Que faire quand un assureur refuse de payer une réclamation ?

Posted on: novembre 5, 2021

Saviez-vous que vous pouvez soumettre une plainte si votre compagnie d’assurance vie ou santé refuse votre réclamation ?

Avant de soumettre votre plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP), vous devez premièrement suivre le processus de plainte interne de votre compagnie d’assurance.

Puis-je m’adresser directement à l’OAP avec ma réclamation d’assurance refusée ?

L’OAP ne peut pas examiner une plainte concernant une réclamation refusée si vous n’avez pas suivi le processus interne de votre assureur.

Nous saurons que vous avez terminé ce processus si vous avez une « lettre de position finale » —une des premières choses que nous vous demanderons après avoir soumis une plainte à l’OAP.

Comment soumettre une plainte auprès de votre compagnie d’assurance vie ou d’assurance santé

1. Faites appel de votre réclamation refusée.

Si votre réclamation d’assurance vie ou santé est refusée, un analyste aux réclamations vous enverra une lettre de refus de votre réclamation. Chaque réclamation soumise est assignée à un analyste, dont le travail consiste à examiner ces réclamations pour voir si elles sont payables—ou non.

Une lettre de refus de réclamation fournira des instructions détaillées pour expliquer comment faire appel de votre réclamation refusée. Vous aurez probablement à fournir des détails supplémentaires (par écrit) à votre assureur pour clarifier le contexte de votre réclamation.

Si vous recevez une deuxième lettre de refus de réclamation, vous avez maintenant les raisons de soumettre une plainte.

Conseil : Soyez calme et courtois.

Essayer de régler une plainte peut être frustrant et stressant. Notre expérience nous indique qu’un comportement courtois amène une résolution plus facilement et plus rapidement.

2. Soumettre votre plainte d’assurance vie ou d’assurance santé à un agent aux plaintes des consommateurs.

Une fois que vous avez fait appel sans succès de votre réclamation refusée, vous pouvez faire part de votre situation à un agent aux plaintes des consommateurs de votre compagnie d’assurance.

Un agent aux plaintes des consommateurs peut rendre une décision finale concernant votre plainte.

Un homme qui appel sa compagnie d'assurance. — Avant de soumettre votre plainte, contactez votre compagnie d’assurance pour confirmer à qui vous devez adresser votre plainte et quels documents vous devez joindre.

Conseil : Soumettez votre plainte par écrit (plutôt que par téléphone.)

Il est généralement mieux de soumettre votre plainte par écrit. De nombreuses compagnies d’assurance ont une adresse de courrier électronique ou un formulaire en ligne que vous pouvez utiliser pour soumettre votre plainte. Vous pouvez également l’envoyer par courrier.

Avant de soumettre votre plainte, contactez votre compagnie d’assurance pour confirmer à qui vous devez adresser votre plainte et quels documents vous devez joindre.

L’OAP offre un outil de liste des agents aux plaintes des consommateurs qui vous permet de trouver rapidement les coordonnées de l’agent aux plaintes de votre compagnie d’assurance (si vous ne voyez pas votre compagnie d’assurance sur cette liste, elle n’est pas une société membre de l’OAP).

Conseil : Comment structurer votre plainte par écrit

• Écrivez « plainte » en haut de votre lettre ou dans l’objet de votre courriel.

• Soyez clair sur ce qui s’est mal passé et quand.

• Expliquez à votre assureur ce que vous attendez comme solution.

3. Obtenez une lettre de position finale d’un agent aux plaintes des consommateurs.

Une fois que vous aurez terminé le processus de plainte de votre compagnie d’assurance, vous recevrez une « lettre de position finale ». Si vous ne recevez pas de lettre de position finale, demandez-en une à l’agent aux plaintes.

Une lettre de position finale en détail—date, numéro de référence, contexte et processus d'examen et position finale de l'assureur. — Si vous ne recevez pas de lettre de position finale, demandez-en une à l’agent aux plaintes.

4. Contactez l’OAP si vous n’avez pas eu de nouvelles de votre agent aux plaintes des consommateurs depuis 90 jours ou plus.

Si votre assureur prend plus de 90 jours pour vous transmettre sa décision, demandez à l’OAP de communiquer avec votre compagnie d’assurance afin d’effectuer un suivi concernant votre plainte.

Contactez nous >>

Que faire si vous n’êtes pas satisfait de la décision finale de votre assureur concernant votre plainte

Vous avez suivi toutes les étapes ci-dessus, mais vous n’êtes toujours pas satisfait de la position finale de votre assureur ? Vous pouvez maintenant soumettre une plainte auprès de l’OAP. Si votre cas est révisable, nous pouvons effectuer un examen gratuit, indépendant et impartial.

Prendre soin de papa – L’OAP aide un père et son fils avec une plainte d’assurance accident

Posted on: octobre 6, 2021

Un homme d’un certain âge nommé André a fait une chute. Il se rend à l’hôpital en raison d’une blessure crânienne et obtient son congé le jour suivant. Son fils prend soin de lui à la maison.

Peu après, André a des maux de tête, vomit à plusieurs reprises et se rend donc à nouveau à l’hôpital. Quand il retourne à la maison un mois plus tard, il doit obtenir des soins de longue durée car il ne peut plus marcher.

André demande à son fils de soumettre à son assureur une demande d’indemnités en vertu de sa police d’assurance accident en son nom afin de payer ses frais médicaux.

L’assureur d’André rejette la réclamation. Son fils fait appel de la décision, mais la compagnie maintient sa position finale.

Lorsque le fils d’André reçoit la lettre de position finale de la compagnie d’assurance, il demande de l’aide à l’OAP.

L’OAP étudie la plainte et conclut que la demande initiale d’indemnités ne contenait pas tous les renseignements disponibles au sujet des blessures et des séjours à l’hôpital d’André.

D’après les dossiers médicaux étudiés par l’OAP, il est clair que les deux séjours à l’hôpital résultent de sa chute.

L’OAP a donc recommandé à l’assureur de reconsidérer sa position et rembourser les frais médicaux d’André.

L’assureur a payé la réclamation en raison de ces nouveaux renseignements.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

OAP précise la position de l’assureur dans une plainte d’assurance invalidité

Posted on: juin 8, 2021

Pierre souffre d’un grave problème de santé affectant ses reins et on a dû lui en enlever un. Inquiet pour ses clients, il est retourné au travail dès qu’il s’en est senti capable après son opération.

À son retour au travail, Pierre a dû réduire périodiquement ses heures car il n’était plus en mesure de travailler à temps plein en raison de son état de santé. Près de deux ans plus tard, il quitte son emploi et soumet une demande d’invalidité totale à son assureur.

La compagnie d’assurance rejette la réclamation, même après un appel de la décision. C’est à ce moment que Pierre contacte l’OAP.

L’OAP étudie la plainte et s’aperçoit que :

Pierre est retourné au travail à temps partiel et ce, avant d’avoir complété le délai d’attente requis par sa police.

Également, Pierre a soumis sa demande après la date limite prévue à la police.

La décision de l’assureur est donc conforme aux conditions de la police malgré le fait que la compagnie aurait pu informer Pierre du processus plus rapidement et plus clairement.

Puisque l’OAP ne peut pas évaluer une plainte réclamant des dommages à l’assureur, nous avons avisé Pierre qu’il pouvait toujours envisager des recours judiciaires en consultant un avocat.

Sous pression (voyage)

Posted on: octobre 11, 2017

Madame T. s’est procurée une assurance-maladie de voyage en vue d’un voyage à l’étranger. Durant cette vacance, Madame T. est tombée malade et a dû obtenir un traitement à l’hôpital. Par la suite, elle a soumis sa réclamation. La compagnie d’assurances a refusé cette réclamation parce que le régime d’assurance ne couvrait pas les personnes ayant obtenu un traitement pour trois troubles médicaux précis. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a écrit que Madame T. avait reçu un traitement pour ces trois problèmes de santé.

Madame T. a communiqué avec l’OAP, lui demandant de procéder à un examen indépendant et gratuit de son cas. Elle a indiqué à notre analyste de règlement des différends qu’elle avait reçu un diagnostic et un traitement pour deux de ces troubles médicaux, mais qu’elle n’avait reçu ni diagnostic ni traitement pour le troisième trouble : l’hypertension.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame T. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui procurer tous les renseignements pertinents au cas. Dans le cadre de son examen, il a appris que Madame T. prenait un médicament visant à gérer les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le médicament prescrit peut aussi servir à traiter la tension artérielle. Toutefois, ce n’est pas la raison pour laquelle ce médicament a été prescrit à Madame T. Dans son cas, il servait à gérer les AVC.

L’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine le cas de plus près. Le conciliateur a examiné tous les dossiers et y a lu que le médecin de Madame T. avait confirmé à la compagnie d’assurances que Madame T. n’avait jamais reçu un diagnostic d’hypertension. Bien qu’il soit reconnu que ce médicament est souvent prescrit pour traiter l’hypertension, Madame T. le prenait pour ses antécédents d’AVC et non pour traiter une hypertension.

Le conciliateur de l’OAP a communiqué avec la compagnie d’assurances de Madame T. et lui a recommandé de réexaminer son cas. En raison des antécédents d’AVC de Madame T., il est nécessaire de contrôler sa tension artérielle, mais cela ne signifie pas qu’elle souffre d’hypertension. La compagnie d’assurances a accepté la suggestion du conciliateur et a versé à Madame T. une indemnité pour couvrir ses frais hospitaliers.

Une conversation importante (vie)

Posted on: octobre 10, 2017

Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H.

Madame H. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends qu’une infirmière était venue chez eux, au nom de la compagnie d’assurances, afin de prélever des échantillons de sang et d’urine et de remplir un questionnaire. Durant leur conversation, Monsieur H. a informé l’infirmière de son taux élevé de fer et de ses visites chez un hématologue. Malgré cette divulgation, l’infirmière a noté dans son rapport la mention « analyses sanguines régulières ». Madame H. et son mari ont conclu que le taux élevé de fer était sans importance puisque l’infirmière n’en a pas tenu compte et que la compagnie d’assurances n’a pas analysé son sang pour ce problème.

Après son examen des renseignements fournis par Madame H. et la compagnie d’assurances, l’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte.

Le conciliateur a découvert que la compagnie d’assurances n’avait pas communiqué avec l’infirmière pour se renseigner sur sa visite chez Monsieur et Madame H. Le conciliateur a recommandé que Madame H. communique avec cette infirmière pour lui demander si elle était en mesure de valider leur conversation. Malheureusement, l’infirmière ne se rappelait pas les détails de leur rencontre.

Bien que les dossiers médicaux de Monsieur H. révèlent un diagnostic d’affection sanguine, cette affection n’a pas été divulguée dans sa demande d’assurance-vie. Toutefois, Monsieur H. a signé cette demande, ainsi que le rapport préparé par l’infirmière, confirmant que tous les renseignements fournis étaient exacts. Pour ce motif, le conciliateur a conclu qu’il n’y avait aucune raison de poursuivre cette plainte.