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Une option de participation manquante (La vie)

Disability 2

En 2003, Mme C. a souscrit deux polices d’assurance vie entière pour chacun de ses enfants, A. et D. Achetées au même moment, les deux polices prévoyaient un capital assuré de 300 000 $ chacune, ainsi que les mêmes options de participation aux bénéfices – bonification d’assurance libérée -, ce qui permettrait au capital assuré et à la valeur de rachat brute des polices de croître chaque fois que l’assureur déclarerait un dividende.

Au moment de l’achat des polices, l’agent d’assurance de Mme C. a bien évidemment montré à cette dernière plusieurs scénarios illustrant de façon graphique le rendement (non garanti) des différentes options selon diverses hypothèses.

L’intention de Mme C. était de sélectionner la même option de participation pour les deux polices, à la lumière du scénario illustré qu’elle avait choisi avec l’aide de son agent d’assurance. Comme Mme C. ne parle, ni ne lit l’anglais couramment, elle s’est fiée à son agent, qui a rempli les formulaires de demande, y compris sélectionné une option de participation aux bénéfices.

Les deux polices ont été émises et des relevés annuels ont été envoyés. Après deux ans, Mme C. a constaté que la bonification d’assurance libérée prévue à la police de son fils différait grandement de celle de la police de sa fille. Soupçonnant une erreur, elle a rapidement téléphoné à son agent d’assurance pour obtenir des explications quant à cette différence. Or, en guise de réponse, on lui a demandé d’attendre l’arrivée de ses prochains relevés annuels.

Comme les troisièmes relevés annuels indiquaient eux aussi une différence entre les deux polices, Mme C. a demandé à son agent d’assurance de se pencher sur la question. L’examen de celui-ci a permis de confirmer que les options de participation aux bénéfices des polices de A. et de D. étaient différentes.

En effet, il semble que la police de A. ait été établie conformément à l’option de participation retenue par Mme C. et indiquée sur le formulaire de demande. Dans le cas de D. cependant, la section réservée à l’option de participation aux bénéfices du formulaire de demande n’a pas été remplie, et c’est pourquoi l’assureur a appliqué l’option « par défaut », comme le prévoit le contrat d’assurance.

L’agent a signalé l’erreur à l’assureur, qui a accepté de modifier l’option de participation aux bénéfices de la police de D., mais seulement de façon non rétroactive. Peu après, la fille de Mme C. a communiqué avec l’OAP afin que nous l’aidions à faire modifier l’option de participation aux bénéfices de sorte qu’elle s’applique depuis la date d’émission de la police d’assurance de D.

Un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a rapidement vérifié les faits et examiné les documents pertinents, puis recommandé à la fille de Mme C. d’écrire à l’ombudsman de l’assureur. Il lui a également conseillé d’insister sur le fait qu’il était clair que les deux polices devaient être identiques, que le problème résulte d’une simple erreur de la part de l’agent et que l’assureur n’a pris aucune mesure pour aviser Mme C. que la police de D. prévoyait une option de participation aux bénéfices différente des scénarios illustrés qui lui avaient été présentés.

À la suite de cette lettre, la société d’assurances a procédé à une enquête détaillée. L’ombudsman de l’assureur a ainsi reconnu, de concert avec l’ARD, que la police aurait dû être établie conformément au scénario illustré qui accompagnait le formulaire de demande et qu’à défaut de cela, tout écart entre le scénario sélectionné et la police émise pour D. aurait dû être porté à l’attention de Mme C.

Enfin, l’assureur a reconnu que la solution la plus appropriée consistait à corriger l’option de participation aux bénéfices de façon qu’elle s’applique rétroactivement depuis la date d’émission de la police, ce qui aura pour effet d’accroître le capital assuré et la valeur de rachat brute de la police de D. L’assureur a également annoncé que l’enquête réalisée relativement à ce dossier a entraîné des modifications à ses procédures, de façon à garantir l’identification et la résolution rapides des cas similaires à l’avenir.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.