Études de cas – Page 2 – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Un renouvellement automatique (vie)

Posted on: juin 26, 2017

Madame U. a contracté une assurance-vie en 2006. À ce moment, elle a expliqué à son agente d’assurance qu’elle désirait uniquement une police d’une durée de 10 ans et qu’elle planifiait l’annuler après cette échéance. Elle a indiqué qu’elle ne serait pas en mesure de payer les nouvelles primes qui augmenteraient d’une manière significative après dix ans.

L’agente d’assurance de Madame U. lui a expliqué qu’elle recevrait un avis de renouvellement par la poste, mais qu’elle l’appellerait également avant l’échéance de la police, lorsque celle-ci devrait être renouvelée, en vue de confirmer son intention de l’annuler.

En 2016, la police de 10 ans est parvenue à échéance. Madame U. n’a reçu aucun appel téléphonique. Plutôt, sa police a été renouvelée automatiquement et des primes plus élevées ont été prélevées sur son compte bancaire. Madame U. a communiqué avec la compagnie d’assurances et lui a demandé d’annuler sa police d’assurance-vie et de lui rembourser le coût des nouvelles primes.

La compagnie d’assurances de Madame U. a refusé de la rembourser. Sa lettre de position finale avance qu’un avis de renouvellement avait été acheminé à Madame U., que cette dernière n’y avait pas répondu et que sa police avait donc été renouvelée automatiquement.

Madame U. a soumis cette lettre à l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) afin que celui-ci examine sa plainte. L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame U. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui faire parvenir tous les documents pertinents au dossier. Dans le cadre de son examen, l’analyste a revu le contrat de la police d’assurance. Il a aussi appris de Madame U. qu’elle ne s’attendait pas à ce que la police soit renouvelée automatiquement. Madame U. croyait que si elle ne renouvelait pas la police, celle-ci serait simplement déchue.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près le texte de la police de Madame U. Le conciliateur a découvert un texte imprécis sur le renouvellement de la police. Celui-ci laissait entendre que le consommateur avait un choix, le portant à croire qu’il devait fournir son autorisation pour permettre le renouvellement de la police. Le principe juridique contra proferentem stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra.

Le conciliateur a recommandé que la compagnie d’assurances rembourse la majorité des primes à Madame U. Il a indiqué que puisque la police renouvelée était en vigueur et que la compagnie aurait versé une indemnité en cas de décès, il lui était impossible de lui accorder un remboursement complet. À la fois Madame U. et la compagnie d’assurances ont accepté cette recommandation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Le principe contra proferentem

Posted on: juin 26, 2017

Lorsque Monsieur N. a contracté une assurance-vie en 2000, il a expliqué à son agent qu’il désirait verser la même prime mensuelle pendant la durée entière de la police. Son agent l’a aidé à remplir une demande et lui a même procuré des illustrations pour lui montrer comment sa prime ne changerait jamais.

Quinze ans plus tard, les primes de Monsieur N. ont augmenté. Il a communiqué avec la compagnie d’assurances afin de lui demander de rétablir la prime originale et de lui rembourser la différence. Dans la lettre de position finale que Monsieur N. a reçue, la compagnie d’assurances a refusé sa demande. Elle lui a fait observer que le texte du contrat stipulait que la prime uniforme se rapportait uniquement aux dix premières années de la police, après quoi le coût de l’assurance pouvait augmenter. La compagnie d’assurances a proposé à Monsieur N. de réduire la somme assurée en vue de réduire ses primes au coût original.

Monsieur N. a décidé de soumettre cette lettre à l’examen de l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP). L’analyste de règlement des différends de l’OAP a examiné le contrat et a parlé avec Monsieur N., ce dernier l’informant que son agent d’assurance lui avait récemment dit qu’il croyait sincèrement qu’il lui avait vendu une police à prime uniforme pour toute sa durée. L’analyste a également examiné les illustrations de l’agent d’assurance qui indiquaient clairement une prime mensuelle uniforme pour la durée entière. Elle a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP enquête la question plus en détail.

La conciliatrice de l’OAP a parlé à la fois avec Monsieur N. et la compagnie d’assurances afin de mieux comprendre leurs positions. Elle a également examiné de plus près le texte du contrat, y trouvant de multiples exemples d’énoncés contradictoires et ambigus. Dans certains cas, la police stipule que le coût demeurerait le même la durée entière de la police. Dans d’autres cas, elle stipule que le coût pouvait être ajusté.

La conciliatrice a communiqué avec la compagnie d’assurances pour lui signaler le principe juridique contra proferentem. Ce principe stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte d’un contrat d’assurances, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra. Pour ce motif, elle a recommandé que la prime originale de Monsieur N. soit rétablie et que la compagnie d’assurances lui rembourse la différence dans le prix. La compagnie d’assurances a accepté.

Versements d’une rente viagère (rente)

Posted on: mars 2, 2017

Dans les années 1980, M. A. avait souscrit à une rente de manière à ce que sa femme et lui aient un revenu mensuel tout au long de leur vie. Lorsque l’un deux viendrait à décéder, la rente continuerait à fournir un revenu au conjoint survivant.

M. A. est décédé en 2015 et les paiements ont pris fin juste après. La lettre de position finale que la compagnie d’assurances avait envoyée à M^meA. expliquait que c’était une rente viagère individuelle, qui prenait fin à la mort du titulaire de la rente. M. A. en était le titulaire.

M^me A. demanda à l’OAP d’intervenir. Elle envoya tous les documents pertinents à notre analyste de règlement des différends (ARD) et nous reçûmes ceux de la compagnie d’assurances. Il apprit de M^me A. qu’au fil des conversations qu’ils avaient eues avec leur conseiller, celui-ci leur avait régulièrement confirmé qu’ils détenaient une police de rente réversible. La compagnie d’assurances leur avait également envoyé une lettre confirmant que les paiements seraient versés à M. A. pour le restant de ses jours et dans l’éventualité où il décéderait avant sa femme, les paiements seraient effectués au nom de sa femme.

L’ARD recommanda alors que la plainte soit escaladée à l’attention d’un conciliateur pour qu’il enquête davantage sur ce dossier. L’examen du conciliateur révéla que dans le contrat on faisait référence à la police comme étant une police d’assurance vie individuelle. Elle décrivait que M. A. recevrait des paiements pendant 15 ans garantis. S’il venait à décéder durant cette période, les paiements restants seraient transférés à sa femme. Par contre, s’il venait à décéder après 15 ans, plus aucun paiement ne serait versé. La compagnie d’assurances avait honoré sa garantie, effectuant des paiements pendant trois décennies avant que M. A. ne décède.

D’un côté, le conciliateur était d’accord que le contrat stipulait clairement que c’était une police d’assurance vie individuelle. De l’autre, il trouvait également qu’il avait été tout à fait normal que M. et M^me A. croient qu’ils détenaient une rente réversible, et ce, pour plusieurs raisons : Premièrement, c’était ce qu’ils avaient eu comme intention de souscrire. Deuxièmement, leur conseiller leur avait confirmé que c’était bien une rente réversible. Et troisièmement, la compagnie d’assurances avait également confirmé dans une lettre qui leur était adressée que les paiements seraient versés à M^me A. pour le restant de ses jours, à la mort de M. A.

Après que le conciliateur et la compagnie d’assurances aient discuté de tous les faits, la compagnie s’accorda pour revenir sur sa décision. Elle dédommagea Mme A. pour les paiements non reçus et reprit les paiements mensuels.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Nouvel examen d’une demande de longue date (invalidité)

Posted on: mars 2, 2017

M^me H. avait été blessée à la suite d’un accident du travail. Elle reçut des paiements d’invalidité de longue durée (ILD) versés par le régime de garanties collectives de son employeur pendant environ 10 ans. Après cela, la compagnie d’assurances réexamina son dossier, demandant à ce qu’un médecin procède à une évaluation médicale indépendante. Le médecin n’ayant trouvé aucune déficience fonctionnelle, la compagnie mit fin aux prestations de M^me H.

M^me H. porta la lettre de position finale de la compagnie d’assurances à l’OAP demandant à ce qu’un analyste de règlement des différends (ARD) examine son dossier. L’ARD commença par lui demander de fournir tous les documents pertinents, puis il fit de même auprès de la compagnie d’assurances. En examinant les documents, il lut que la compagnie d’assurances avait mené voilà plusieurs années une analyse de compétences transférables et qu’on en avait déduit qu’elle ne pouvait exercer aucun emploi parmi ceux identifiés. Dans le dossier de la compagnie, il était noté qu’on s’attendait à ce que des versements soient effectués jusqu’à ce que M^meH. atteigne l’âge de 65 ans. Par contre, lorsque les versements d’ILD prirent fin, il lui restait encore quelques années avant d’atteindre cet âge-là.

L’ARD conseille qu’un conciliateur se renseigne davantage sur le dossier.

La compagnie d’assurances informa le conciliateur qu’ils avaient pour habitude de réexaminer leurs dossiers après quelque temps. Le cas échéant, ils revenaient sur leurs conclusions à la vue de nouveaux renseignements, indépendamment de ce qu’ils avaient pu prédire. Dans le cas de M^me H., la compagnie d’assurances avait repris contact avec elle, parce qu’elle avait figuré pendant de nombreuses années sur une liste d’attente pour subir une opération chirurgicale. Il s’est avéré que le chirurgien avait égaré ses coordonnées et elle ne se trouvait donc plus sur une liste d’attente. M^me H. n’avait fait aucun suivi auprès du chirurgien après qu’elle ait eu un rendez-vous avec lui plusieurs années auparavant. Elle ne savait donc pas qu’elle ne figurait plus sur une liste d’attente.

La compagnie d’assurances demanda qu’un médecin indépendant procède à une nouvelle évaluation et cette dernière ne trouva aucune preuve médicale confirmant l’existence d’une incapacité grave. Elle recommanda à M^me H. d’occuper un emploi qui requérait les capacités, l’expérience et les études qu’elle détenait, mais qui était moins astreignant physiquement.

Le conciliateur de l’OAP passa méticuleusement en revue tous les éléments provenant de M^me H. et de la compagnie d’assurances. Il recommanda que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Demande de remboursement après avoir quitté un emploi (maladie)

Posted on: mars 2, 2017

Mlle P. avait arrêté de travailler pour son employeur en avril. Au cours des 90 jours suivants (jusqu’en juillet), son régime d’avantages sociaux à titre d’employée accepterait toute dépense de santé ayant été engagée avant son dernier jour d’emploi.

Avant que son emploi ne prenne fin, Mlle P. consultait un professionnel de la santé. Ce dernier envoya une demande de règlement à la compagnie d’assurances à deux reprises : une fois en avril et une autre fois en mai à la demande de la cliente, car elle n’avait pas été remboursée.

En août, la compagnie d’assurances a reçu la demande de remboursement. Celle-ci fut refusée puisque plus de trois mois s’étaient écoulés depuis que Mlle P. avait cessé de travailler. La compagnie lui suggéra que si cela ne lui convenait pas, elle pouvait demander que sa demande soit évaluée de manière indépendante et gratuite par l’OAP.

Mlle P. expliqua à l’analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle avait parlé à un représentant du centre d’appels de la compagnie d’assurances en août. On lui avait dit que tant qu’elle avait soumis les documents ce mois-là, elle serait remboursée. À partir de ces renseignements, l’ARD recommanda qu’un conciliateur prenne le dossier en main.

En analysant de manière approfondie les dossiers de Mlle P. et de la compagnie d’assurances, le conciliateur découvrit quelques contradictions : le professionnel de la santé avait dit avoir envoyé les documents en avril et en mai, mais il n’y avait aucune preuve confirmant que la compagnie avait reçu quoi que ce soit avant le mois d’août. L’enregistrement du centre d’appels dévoila que l’agent avait déduit par erreur que Mlle P. avait cessé de travailler en mai et que si l’on tenait compte de cette date, elle avait jusqu’au mois d’août pour envoyer sa demande de règlement. Mlle P. n’avait pas corrigé la date et l’agent ne lui avait pas non plus promis qu’elle serait remboursée.

Le conciliateur en a déduit qu’il n’y avait aucune preuve tangible selon laquelle le professionnel de la santé avait soumis la demande à la compagnie d’assurances avant que les trois mois se soient écoulés. Il découvrit également que l’agent du centre d’appels avait fourni les conseils appropriés quant à la période de trois mois suivant la cessation d’emploi de l’employée, par contre, il s’était basé sur une période erronée que Mlle P. n’avait pas corrigée. Des précisions sur la période de réclamation étaient également décrites dans la brochure des avantages sociaux remise à Mlle P. à son embauche.

Dans de telles circonstances, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Confusion suite à une transformation (vie)

Posted on: mars 2, 2017

M. F. avait une police temporaire d’assurance vie de son ancien employeur. Celle-ci couvrait également sa femme à titre de personne à charge. Sa couverture prit fin à son 75e anniversaire. Le centre d’appels de la compagnie d’assurances lui confirma que la couverture de sa femme continuerait, puisqu’elle n’avait pas encore 75 ans. Peu de temps après, la compagnie précisa que cette police avait pris fin, mais qu’il y avait la possibilité de convertir la couverture de Mme F. en une police individuelle.

La compagnie d’assurances expliqua que la police de sa femme devait être au minimum de 50 000 $. Toutefois, M. F. souhaitait que la police de 5 000 $ qu’il avait et qui était échue continue, mais au nom de sa femme puisqu’elle n’avait pas encore atteint 75 ans. Lorsque la compagnie d’assurances refusa sa demande, il apporta à l’OAP la lettre de position finale et demanda une évaluation indépendante de son dossier.

L’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP lut le contrat de la police d’assurance et celui-ci mentionnait, en effet, qu’une fois que la couverture prenait fin, la compagnie d’assurances pouvait émettre une police individuelle pour un montant qui ne dépassait pas celui de la police précédente. Pour cette simple et bonne raison, l’ARD recommanda que le cas soit porté à l’attention d’un conciliateur aux fins d’une enquête approfondie.

Après un examen minutieux et complet, le conciliateur réalisa que M. F. ne comprenait pas bien ce en quoi une transformation de police consistait. Par conséquent, il expliqua à M. F. qu’on identifiait une couverture d’assurance par l’intermédiaire d’un employeur comme étant une « assurance temporaire ». Une fois qu’une assurance temporaire prend fin, le titulaire de la police a la possibilité de convertir cette police en une police d’assurance individuelle. Toutefois, M. F. ne cherchait pas à transformer sa police, il cherchait plutôt une prolongation de sa police temporaire jusqu’à ce sa femme ait 75 ans. En revanche, sa police indiquait qu’une fois que le titulaire de la police atteignait 75 ans, toute couverture le concernant-lui ou les personnes à sa charge prenait fin.

Par conséquent, le conciliateur a maintenu la décision de la compagnie d’assurances.

Preuves suffisantes (invalidité)

Posted on: octobre 11, 2016

Ici, il s’agissait de M. K., un mécanicien ayant des douleurs lombaires chroniques. À force, il dut s’arrêter de travailler. Le régime collectif d’avantages sociaux de son employeur a pris en charge son invalidité de longue durée (ILD) pendant deux années sur le fondement qu’il n’était pas capable d’effectuer les fonctions de son « propre travail » durant ce temps-là.

Afin de continuer à lui verser ses prestations d’invalidité, M. K. aurait à prouver qu’il était dans l’impossibilité d’exercer « tout travail » et de percevoir au moins la moitié de son salaire avant son invalidité. La compagnie d’assurances a déterminé qu’il ne répondait pas à ces critères et a refusé sa demande de règlement d’ILD.

K. s’est présenté à l’OAP muni de la lettre de position finale de la compagnie d’assurances. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a passé en revue toutes les pièces justificatives de M. K. et de la compagnie. Il s’est avéré que la compagnie a pu rejeter la demande de règlement trop tôt. C’est la raison pour laquelle il a recommandé qu’un conciliateur enquête plus avant.

Au cours de son examen, le conciliateur a appris que la compagnie d’assurances avait basé son évaluation sur des dossiers médicaux qui dataient de près d’un an. Sa propre experte médicale avait également indiqué que davantage d’information était nécessaire avant d’émettre une recommandation sur les prestations d’ILD. Elle avait expressément suggéré que la compagnie d’assurances acquiert une meilleure compréhension des limitations actuelles de M. K. et qu’elle se renseigne si son médecin pensait s’il était possible qu’il occupe un travail sédentaire. Notre conciliateur se demandait également pourquoi la compagnie d’assurances avait suggéré d’autres emplois pour M. K. sans avoir totalement compris quelles étaient ses capacités actuelles et quelle rémunération correspondait à ces autres emplois.

L’OAP a contacté la compagnie d’assurances et a suggéré que la décision de rejeter la demande de règlement de M. K. paraissait être fondée sur des preuves insuffisantes. Il a recommandé que la compagnie d’assurances revienne sur sa décision. Elle a accepté de le faire et a fourni à M. K. un versement forfaitaire considérable à titre de règlement de sa demande de prestations d’invalidité.

Distance parcourue (maladie)

Posted on: octobre 11, 2016

M^me O. avait un cancer du poumon et vivait dans une petite région reculée. Elle avait besoin de radiothérapie et de chimiothérapie et elle choisit d’aller dans une ville à environ 400 kilomètres. Si elle avait à consulter un spécialiste à l’extérieur de sa région, son régime provincial d’assurance maladie la remboursait pour ses frais de déplacement et d’hébergement. Par l’intermédiaire de son employeur, sa police d’assurance maladie collective lui remboursait la différence de ce que le régime provincial ne couvrait pas.

Lorsque M^me O. a soumis sa demande de règlement, la compagnie d’assurances de son employeur l’a rejetée. Ils lui ont dit qu’elle aurait dû se rendre à un hôpital situé plus près de son domicile de 30 kilomètres. La police d’assurance exigeait qu’elle se déplace à l’hôpital le plus proche.

M^me O. a apporté la lettre de position finale à l’OAP aux fins d’un examen indépendant et gratuit du cas. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) que la durée du trajet pour se rendre à l’autre hôpital aurait été plus longue, même s’il paraissait être plus près du point de vue de la distance. Elle a également indiqué qu’elle avait choisi l’hôpital auquel elle s’était rendue du fait que le spécialiste qu’elle consultait était affilié à cet hôpital.

L’ARD de l’OAP a passé en revue toute l’information fournie par M^me O. et par la compagnie d’assurance. Il a découvert que la police d’assurance énonçait clairement qu’un remboursement serait effectué dans le cas où un spécialiste était situé à plus de 200 kilomètres du domicile de la personne, tant que le spécialiste était celui le plus près possible de la personne. La proximité était basée sur le kilométrage, non la durée du trajet. L’ARD a également appris que le régime provincial n’avait pas honoré le remboursement pour la même raison.

Suite à un examen approfondi de la police et à des conversations avec M^me O., l’OAP lui a expliqué ce que la police disait et la raison pour laquelle M^me O. ne pouvait être remboursée. L’ARD lui a également expliqué que pour cette raison l’OAP était d’avis que la compagnie d’assurances avait pris la décision appropriée.

Information caduque (vie)

Posted on: octobre 11, 2016

Après le décès de son père, M. J. a réclamé les prestations prévues par plusieurs polices d’assurance vie temporaires auprès de la même compagnie d’assurances. Toutes ont été versées à l’exception d’une seule tombée en déchéance quelques années plus tôt pour non-paiement des primes. La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce qu’elle avait envoyé au père de M. J. un avis de prime échue avant que la police n’expire.

M. J. a apporté sa lettre de position finale à l’OAP. Celui-ci a expliqué à notre analyste de règlement des différends (ARD) que son père n’avait pas reçu l’avis en question. Puisque M. J. avait procuration pour son père, celui-ci avait contacté la compagnie d’assurances afin que les primes soient prélevées de manière automatique. À cette occasion, il avait demandé au représentant à la clientèle quel était le statut de chacune des polices. Le représentant avait assuré M. J. que toutes étaient en règle.

L’ARD de l’OAP a passé en revue l’information de M. J. et de la compagnie d’assurances. Elle a recommandé qu’un conciliateur fasse une enquête approfondie. En enquêtant, le conciliateur a noté deux détails importants : Premièrement, non seulement on avait dit à M. J. au téléphone que toutes les polices étaient en bonne et due forme, mais deux ans plus tard il avait également reçu une lettre confirmant que toutes les polices d’assurance étaient en vigueur – y compris la police déchue. Deuxièmement, l’avis de la compagnie d’assurances avait été envoyé à la mauvaise adresse. Lorsque le courrier avait été retourné à la compagnie, personne n’avait vérifié les dossiers pour trouver la bonne adresse. L’adresse exacte était en effet dans les dossiers de la compagnie d’assurances.

Le conciliateur s’est mis en relation avec la compagnie d’assurances de M. J. pour faire le point sur la situation. Il a expliqué que M. J. avait appelé la compagnie d’assurances durant le laps de temps où la police aurait pu être rétablie. Si à l’époque, on lui avait parlé de la caducité de l’information, on avait toute raison de croire qu’il aurait rétabli la police puisqu’il avait déjà plusieurs autres polices avec cette même compagnie. Du fait qu’on ne lui avait pas donné la bonne information, le créneau pour exercer le droit de rétablir la police s’était écoulé.

La compagnie d’assurances a approuvé la recommandation de l’OAP de payer l’indemnisation d’assurance de la police restante.

Effets secondaires de medications (maladie)

Posted on: août 27, 2016

Mme E. avait une assurance maladie complémentaire par l’entremise de son employeur. Elle avait déclaré qu’elle souffrait de crises. Cette assurance couvrait également les frais médicaux d’urgence à l’étranger. Alors qu’elle était en vacances, Mme E. est tombée malade et a été hospitalisée. Les médecins ont conclu qu’elle avait eu une mauvaise réaction à un médicament qu’elle prenait pour traiter une affection préexistante. Pendant son séjour à l’hôpital, l’état de Mme E. a empiré du fait d’une maladie non reliée et elle a dû retourner immédiatement au Canada.

La compagnie d’assurances a couvert les frais de transport pour que Mme E. retourne chez elle afin de poursuivre les soins. Toutefois, dans leur lettre de position finale, ils déclaraient qu’ils ne couvriraient pas le traitement pour sa réaction au médicament. La compagnie a pris la décision que l’affection préexistante de Mme E. s’étendait à tous les effets secondaires de médications prises pour cette affection.

Mme E. a demandé à l’OAP d’intervenir. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle estimait que sa compagnie d’assurances établissait un précédent dommageable. Elle disait que leur décision pourrait conduire à renoncer d’assurer toute personne prenant des médicaments et qui subit un effet secondaire. Par exemple, Mme E. se demandait ce qui se passerait si une personne avait un effet secondaire indésirable en prenant un analgésique en vente libre. Est-ce qu’une compagnie d’assurances pourrait refuser de prendre en charge des soins médicaux, si cet analgésique soigne une affection préexistante?

L’ARD a recommandé qu’un conciliateur enquête sur le cas de Mme E. Le conciliateur a appris que Mme E. avait consulté un médecin à son retour au Canada. Le médecin était d’avis qu’il était impossible de prouver avec certitude que les problèmes de Mme E. équivalaient à des effets secondaires de sa médication. Il indiquait que les problèmes de Mme E. auraient pu être causés par une maladie non reliée qu’elle avait contractée après qu’elle ait été hospitalisée.

Le conciliateur contacta le bureau de l’ombudsman de la compagnie d’assurances. Ce dernier précisa que la police de Mme E. ne spécifiait pas qu’elle ne couvrirait pas les effets secondaires d’une médication. Il a également insisté sur le fait que de l’incertitude subsistait quant à ce qui avait causé la maladie de Mme E. Ce qui rendait impossible de dire, de façon probante, que les soins qui lui avaient été prescrits étaient pour l’affection dont elle souffrait déjà. Pour cette raison, sa recommandation était que l’assureur reconsidère sa position et qu’il paie la demande d’indemnité de Mme E.

Après mûre réflexion, l’assureur a accepté et a fourni le paiement pour couvrir les frais médicaux à l’étranger.