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Coordination des prestations (invalidité)

Disability

Pendant deux années, M. Y. recevait des prestations d’invalidité de longue durée (ILD) de son assureur. Il a fait une demande de prestations d’invalidité au Régime de pensions du Canada (RPC) qui par la suite a été acceptée. Puisque M. Y. avait reçu des montants rétroactifs du RPC, l’assureur a donné suite en réclamant les trop-perçus qu’il lui avait versés.

La question litigieuse était à savoir si les calculs étaient exacts. M. Y. contestait le chiffrage de l’assureur et, après avoir reçu une lettre de position finale, a demandé l’aide de l’OAP.

L’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP a examiné les documents du consommateur et le dossier de l’assureur. Elle a lu la section du contrat de police sur la coordination des prestations, faisant référence à un cumul des prestations de plus d’un régime d’assurance-maladie complémentaire. L’ARD a également étudié la manière dont l’assureur appliquait les indexations, qui sont des rajustements de paiements de revenu pour se protéger contre l’inflation. Elle s’accordait avec la demande du consommateur qu’il se pouvait que l’assureur se soit trompé dans l’application des indexations. Elle a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur pour une enquête complémentaire.

Le conciliateur a demandé à M. Y. de confirmer qu’il recevait bien ses prestations d’ILD et du RPC et qu’il avait remboursé l’assureur les trop-perçus exigés. Il restait à déterminé si l’indexation devrait être appliquée et de quelle façon dans le recalcul de ses prestations d’ILD. Le conciliateur a écrit à l’assureur, suggérant que leur unité opérationnelle s’était concentrée sur la justesse du calcul, mais pas sur l’exactitude de la formule globale. Le conciliateur a également suggéré qu’il se pourrait qu’il soit utile que l’interprétation du contrat de police soit réexaminée par le service juridique de l’assureur.

L’avocat de l’assureur a examiné la recommandation du conciliateur et le libellé du contrat de police. Bien qu’ils identifiaient des zones supplémentaires du contrat qui affecteraient le calcul des prestations à leur avantage, ils ont convenu que la section sur la coordination des prestations appuyait la position de M. Y. De bonne foi, l’assureur a proposé un compromis, qui a été accepté par le consommateur.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.