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Des rapports médicaux contradictoires (invalidité)

Medical Condition

Madame C. travaillait comme administratrice de bureau, un rôle essentiellement sédentaire. Elle a commencé à souffrir de maux de dos. Le régime d’assurance-invalidité collective de son employeur a couvert sa réclamation d’invalidité de courte durée. Après un certain nombre de mois, la compagnie d’assurances a refusé de couvrir l’invalidité de longue durée de Madame C., affirmant que sa condition médicale au dos ne l’empêchait pas d’accomplir son travail. La lettre de position finale explique que l’affection de Madame C. n’avait pas suffisamment de renseignements cliniques à l’appui pour remplir les conditions du contrat d’assurance-invalidité.

Après avoir reçu cette lettre, qui identifiait l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) comme un service indépendant de règlement des différends, Madame C. a communiqué avec l’OAP. Dans son examen, l’analyste de règlement des différends de l’OAP a noté que des rapports médicaux établissaient que Madame C. n’était pas apte à travailler et que son état se dégradait. Toutefois, la compagnie d’assurances a interprété ces rapports d’une manière différente, trouvant une amélioration de son état. L’analyste s’est également demandé si la compagnie d’assurances accordait trop d’importance aux preuves neurologiques qui ne se rapportaient pas directement au diagnostic du médecin et du spécialiste de Madame C.

Avec ces questions à l’esprit, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte de Madame C.

Le conciliateur a appris que les tests qu’a subis Madame C. ont fourni des résultats négatifs ou bénins/modérés. Les rapports médicaux ont recommandé qu’elle puisse continuer à remplir des fonctions sédentaires ou allégées, en conformité avec sa description de travail. Son médecin a donc recommandé un retour graduel à son travail. Cependant, l’employeur de Madame C. a refusé ce retour graduel et lui a plutôt ordonné de subir un examen médical indépendant qui a conclu qu’elle n’était pas apte au travail. D’autres rapports médicaux contradictoires suggèrent que l’état de Madame C. se dégradait en raison d’un mode de vie malsain et non en raison de condition médicales et de maux de dos.

Vu les renseignements contradictoires et le refus de l’employeur de laisser Madame C. reprendre son travail en raison de ses propres constatations médicales, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la compagnie d’assurances et l’employeur parviennent à un accord. Avec la recommandation de l’OAP, Madame C. a pu parvenir à un règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.