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Dissiper les doutes (Invalidité)

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Mme F. a téléphoné à l’OAP pour le compte d’un membre de sa famille, M. L., afin d’obtenir de l’aide relativement au rétablissement de prestations d’invalidité qui avaient été suspendues en vertu d’une police d’assurance collective. M. L. ne pouvait pas intervenir lui-même en raison de son invalidité. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a appris que M. L. avait touché des prestations d’invalidité de courte durée pendant six mois. Des prestations d’invalidité de longue durée lui ont également été versées à titre d’essai pendant un an. Ces prestations ont toutefois été suspendues à la suite d’un examen médical indépendant effectué pour le compte de l’assureur. À la lumière de cet examen médical, en somme, l’assureur a suspecté l’assuré de feindre son invalidité et a contesté le fait que M. L. répondait aux critères d’« invalidité totale » définis à son contrat d’assurance.

Mme F. a donc téléphoné à l’OAP pour obtenir de l’aide relativement au rétablissement des prestations d’invalidité. Initialement passée en revue par un ARD, la plainte a ensuite été acheminée à un conciliateur, en vue d’un examen plus détaillé.

Sans surprise, le régime collectif de prestations d’invalidité de M. L. prévoit le versement de prestations pendant 24 mois si le demandeur peut prouver qu’il est devenu invalide dans le cadre de l’emploi qu’il occupait avant d’être frappé d’invalidité. Pour être admissible à des versements de prestations après cette période, le demandeur doit fournir la preuve de son incapacité à exécuter des tâches qu’il pourrait raisonnablement effectuer étant donné sa scolarité, sa formation ou son expérience.

Le conciliateur de l’OAP a passé en revue les documents tirés du dossier de demandes de prestations que l’assureur avait précédemment fourni à Mme F. Il a ensuite discuté longuement avec elle de façon à confirmer la chronologie des événements et l’importance de sa participation au dossier jusqu’ici. Tenant compte de l’information déjà disponible, le conciliateur déterminé que la meilleure façon de traiter la demande consisterait à examiner le dossier de demande de prestations de l’assureur. Ce dernier s’est empressé d’accepter la suggestion et s’est montré fort coopératif en fournissant un dossier complet.

L’examen du dossier de demande de prestations de l’assureur et des renseignements supplémentaires fournis par la représentante de l’assuré a permis d’apprendre que M. L. avait quitté son emploi rémunéré au salaire minium dans l’industrie du tourisme d’accueil afin de se rapprocher de sa famille. Le dossier a également révélé que M. L. présentait des antécédents de troubles mentaux s’aggravant progressivement et qui ont mené à son hospitalisation au moment de l’examen du concilateur.

Le conciliateur comprenait les motifs à l’origine des préoccupations de l’assureur quant à la preuve d’invalidité, qui se fondait sur des données non scientifiques qui portaient à croire que M. L. était actif physiquement, ayant même déployé certains efforts pour se trouver un emploi. L’examen des faits relatifs à la demande a toutefois mené l’agent à conclure que l’assuré souffrait réellement d’une grave incapacité mentale qui allait en s’aggravant.

N’ayant pas été clairement diagnostiquée au moment où l’assureur a pris la décision de mettre fin aux prestations, cette incapacité a été diagnostiquée de façon irréfutable au moment où l’agent de l’OAP a passé le dossier en revue.

Au terme de son examen, le conciliateur a préparé une proposition écrite détaillée à l’intention de l’assureur. Reconnaissant le bien-fondé des préoccupations de celui-ci, ainsi que la complexité et la difficulté de la demande, le conciliateur était toutefois d’avis que les preuves ne permettaient pas de conclure que l’assuré feignait son invalidité, suggérant que la totalité des circonstances ultérieures, qui pointaient vers une détérioration de l’état mental de M. L., soit également prise en compte.

Après avoir pris connaissance de l’analyse de notre conciliateur, l’assureur a renvoyé la demande à son service de traitement, pour une étude plus poussée. Au moment opportun, la société d’assurances a proposé deux options à M. L., soit un règlement forfaitaire ou le rétablissement des prestations comme à l’époque où l’assureur reconnaissait inconditionnellement que M. L. était totalement invalide et ne pouvait occuper quelque emploi que ce soit. Le conciliateur de l’OAP a jugé que cette offre était équitable, et c’est l’option du rétablissement des prestations qui a été retenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.