OLHI – OmbudService for Life & Health Insurance | Resolution of your Canadian Insurance Concerns | OLHI

Distance parcourue (maladie)

Handicap patient in a wheelchair at the hospital talking to a friendly nurse and looking very happy - healthcare and medicine concepts

Mme O. avait un cancer du poumon et vivait dans une petite région reculée. Elle avait besoin de radiothérapie et de chimiothérapie et elle choisit d’aller dans une ville à environ 400 kilomètres. Si elle avait à consulter un spécialiste à l’extérieur de sa région, son régime provincial d’assurance maladie la remboursait pour ses frais de déplacement et d’hébergement. Par l’intermédiaire de son employeur, sa police d’assurance maladie collective lui remboursait la différence de ce que le régime provincial ne couvrait pas.

Lorsque Mme O. a soumis sa demande de règlement, la compagnie d’assurances de son employeur l’a rejetée. Ils lui ont dit qu’elle aurait dû se rendre à un hôpital situé plus près de son domicile de 30 kilomètres. La police d’assurance exigeait qu’elle se déplace à l’hôpital le plus proche.

Mme O. a apporté la lettre de position finale à l’OAP aux fins d’un examen indépendant et gratuit du cas. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) que la durée du trajet pour se rendre à l’autre hôpital aurait été plus longue, même s’il paraissait être plus près du point de vue de la distance. Elle a également indiqué qu’elle avait choisi l’hôpital auquel elle s’était rendue du fait que le spécialiste qu’elle consultait était affilié à cet hôpital.

L’ARD de l’OAP a passé en revue toute l’information fournie par Mme O. et par la compagnie d’assurance. Il a découvert que la police d’assurance énonçait clairement qu’un remboursement serait effectué dans le cas où un spécialiste était situé à plus de 200 kilomètres du domicile de la personne, tant que le spécialiste était celui le plus près possible de la personne. La proximité était basée sur le kilométrage, non la durée du trajet. L’ARD a également appris que le régime provincial n’avait pas honoré le remboursement pour la même raison.

Suite à un examen approfondi de la police et à des conversations avec Mme O., l’OAP lui a expliqué ce que la police disait et la raison pour laquelle Mme O. ne pouvait être remboursée. L’ARD lui a également expliqué que pour cette raison l’OAP était d’avis que la compagnie d’assurances avait pris la décision appropriée.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.