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Divulguer un changement d’un état de santé (voyage)

Stethoscope on a printed sheet of paper

M. S. décida de tirer parti des faibles taux des primes et acheta une assurance voyage plusieurs mois avant un voyage aux É.-U. Tandis qu’il se trouvait aux É.-U., il est allé à une clinique et on lui a diagnostiqué une bronchite, puis il est retourné à la clinique à cause des effets secondaires des médicaments prescrits pour la bronchite.

L’assureur de M. S. a rejeté sa demande de prestations, parce que son dossier d’inscription ne divulguait pas ses problèmes gastro-intestinaux et parce qu’il n’avait pas avisé l’assureur du traitement qu’il avait reçu depuis l’achat de l’assurance. Après avoir souscrit à la protection d’assurance voyage, mais avant de partir en voyage, M. S. avait eu une colonoscopie et s’était fait retirer un polype. L’assureur a refusé la réclamation et les appels subséquents du fait de l’absence de divulgation de documents.

Après avoir reçu la position finale de l’assureur, M. S. a appelé l’OAP et a soumis sa plainte pour qu’on puisse l’examiner. L’analyste de règlement des différends (ARD) a constaté que les enregistrements téléphoniques à la date d’achat de l’assurance confirmaient le fait que M. S. avait divulgué ses renseignements médicaux, y compris les résultats précédents de diverticulite. Comme M. S. l’a expliqué, il n’avait pas coché la case sur la demande de police d’assurance lui demandant s’il avait été traité ou avait pris des médicaments pour toute maladie gastro-intestinale, puisqu’il ne prenait pas de médicaments pour la diverticulite. Ni son médecin ni lui n’avaient pensé que des colonoscopies régulières devaient être considérées comme des « traitements ».

La police stipulait que l’obligation de divulguer des affections préexistantes au moment de la demande se fondait sur la définition de « traitement », bien qu’après que la police avait été émise, l’admissibilité à l’assurance se fondait sur un changement de l’état de santé ou la prise de médicaments.

L’OAP a avisé l’assureur que la plainte de M. S. était fondée et que par conséquent elle serait escaladée à notre niveau d’enquête. Avant que cette enquête ne débute, l’assureur nous a informés qu’après mûre réflexion, il rembourserait à M. S. la totalité de ses dépenses.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.