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Effets secondaires de medications (maladie)

Medical Condition

Mme E. avait une assurance maladie complémentaire par l’entremise de son employeur. Elle avait déclaré qu’elle souffrait de crises. Cette assurance couvrait également les frais médicaux d’urgence à l’étranger. Alors qu’elle était en vacances, Mme E. est tombée malade et a été hospitalisée. Les médecins ont conclu qu’elle avait eu une mauvaise réaction à un médicament qu’elle prenait pour traiter une affection préexistante. Pendant son séjour à l’hôpital, l’état de Mme E. a empiré du fait d’une maladie non reliée et elle a dû retourner immédiatement au Canada.

La compagnie d’assurances a couvert les frais de transport pour que Mme E. retourne chez elle afin de poursuivre les soins. Toutefois, dans leur lettre de position finale, ils déclaraient qu’ils ne couvriraient pas le traitement pour sa réaction au médicament. La compagnie a pris la décision que l’affection préexistante de Mme E. s’étendait à tous les effets secondaires de médications prises pour cette affection.

Mme E. a demandé à l’OAP d’intervenir. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle estimait que sa compagnie d’assurances établissait un précédent dommageable. Elle disait que leur décision pourrait conduire à renoncer d’assurer toute personne prenant des médicaments et qui subit un effet secondaire. Par exemple, Mme E. se demandait ce qui se passerait si une personne avait un effet secondaire indésirable en prenant un analgésique en vente libre. Est-ce qu’une compagnie d’assurances pourrait refuser de prendre en charge des soins médicaux, si cet analgésique soigne une affection préexistante?

L’ARD a recommandé qu’un conciliateur enquête sur le cas de Mme E. Le conciliateur a appris que Mme E. avait consulté un médecin à son retour au Canada. Le médecin était d’avis qu’il était impossible de prouver avec certitude que les problèmes de Mme E. équivalaient à des effets secondaires de sa médication. Il indiquait que les problèmes de Mme E. auraient pu être causés par une maladie non reliée qu’elle avait contractée après qu’elle ait été hospitalisée.

Le conciliateur contacta le bureau de l’ombudsman de la compagnie d’assurances. Ce dernier précisa que la police de Mme E. ne spécifiait pas qu’elle ne couvrirait pas les effets secondaires d’une médication. Il a également insisté sur le fait que de l’incertitude subsistait quant à ce qui avait causé la maladie de Mme E. Ce qui rendait impossible de dire, de façon probante, que les soins qui lui avaient été prescrits étaient pour l’affection dont elle souffrait déjà. Pour cette raison, sa recommandation était que l’assureur reconsidère sa position et qu’il paie la demande d’indemnité de Mme E.

Après mûre réflexion, l’assureur a accepté et a fourni le paiement pour couvrir les frais médicaux à l’étranger.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.