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Erreur sur la medication (La vie)

Family Insurance

M. et Mme J. ont souscrit une assurance vie qui devait servir à régler les coûts de leurs funérailles. Deux ans après l’achat, Mme J. a succombé au cancer et sa famille a procédé à des funérailles dont les coûts s’élevaient à 7 500 $. Une demande de règlement a donc été présentée à la société d’assurance au moment opportun, aux fins de remboursement de ces coûts, et conformément aux pratiques habituelles, l’assureur a examiné les antécédents médicaux de Mme J. afin de déterminer si elle avait mentionné sa maladie sur la demande d’assurance.

La demande de règlement a été rejetée, l’assureur arguant que Mme J. avait répondu de manière erronée à l’une des questions sur son état de santé de la demande d’assurance, c’est-à-dire qu’elle avait répondu par la négative à la question « Au cours des trois (3) dernières années, le demandeur a-t-il reçu un traitement relatif à une combinaison d’hypertension et de diabète ou ces deux maladies ont-elles été diagnostiquées chez lui ? ». Si Mme J. avait répondu affirmativement à cette question, l’assureur aurait refusé de lui fournir une protection.

Bien que M. J. ait admis que son épouse était atteinte du diabète, il soutenait qu’on ne lui avait jamais appris qu’elle souffrait également d’hypertension. Or, l’assureur invoquait une note consignée au rapport de sortie d’hôpital (à la suite d’une opération au bras), qui affirmait que Mme J. souffrait d’hypertension et qu’elle prenait un médicament visant à traiter l’angine de poitrine et l’hypertension. À la lumière de cette information, l’assureur était d’avis que Mme J. aurait dû répondre par l’affirmative à la question de la demande d’assurance.

Étonné d’apprendre que son épouse souffrait d’hypertension, M. J. a montré la réponse de l’assureur à son médecin de famille, qui a confirmé que sa patiente n’était pas atteinte d’une telle affection. Il a également contesté l’information fournie par l’assureur relativement au médicament qui avait été prescrit à Mme J., affirmant qu’il avait prescrit ce médicament pour traiter le diabète de Mme J., et non l’hypertension, bien qu’il soit couramment utilisé pour soigner les deux maladies.

M. J. a soumis sa plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes, où un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a examiné son dossier. À la lumière des renseignements fournis par le médecin de famille, l’ARD a proposé à M. J. d’obtenir de ce dernier un rapport décrivant l’état de santé de son épouse au moment où elle a rempli la demande d’assurance. Dans ce rapport, le médecin de famille a confirmé que Mme J. ne souffrait pas d’hypertension attestée et qu’il avait prescrit le médicament en question non pas pour traiter l’hypertension, mais bien le diabète de sa patiente, contrairement à ce que l’assureur alléguait. Le médecin a également mentionné qu’il est possible que la tension artérielle de Mme J. ait été temporairement élevée en raison de l’opération qu’elle avait subie au bras, mais a confirmé que cette tension a repris une valeur normale après que sa patiente a récupéré de l’opération.

L’OAP a transmis un exemplaire de la lettre du médecin à l’assureur, lui demandant de revoir sa décision. Après avoir pris connaissance de la lettre du médecin, l’assureur a conclu que Mme J. l’avait correctement informé de son état de santé dans sa demande d’assurance, puis a accepté de verser la totalité des prestations exigées dans la demande de règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.