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Était-il prêt à reprendre le travail? (Invalidité)

Stethoscope on a printed sheet of paper

M. G. s’est absenté du travail pendant un an pour congé de maladie dû à un trouble de l’humeur, dont une dépression. Pendant cette période, le régime d’assurance collective de son employeur couvrait ses prestations d’invalidité. Mais après une année, l’assureur a mis fin aux prestations en obtenant des renseignements du médecin de M. G. selon lesquels il avait l’intention de reprendre le travail. Cependant, il ne l’a pas repris, car son psychiatre a déclaré qu’il n’était pas en état de le faire. L’assureur a effectué une enquête médicale et, dans sa lettre de position finale, a écrit que M. G. n’était pas totalement invalide et qu’il pouvait reprendre le travail.M. G. a contacté un analyste de règlement des différends (ARD) à l’OAP. L’ARD a découvert que tandis que le médecin de M. G. avait recommandé que celui-ci reprenne le travail, son psychiatre n’appuyait pas une telle décision et était d’avis que M. G. était toujours atteint d’un trouble grave. C’est pourquoi l’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur pour qu’il mène une enquête.

Dans le cadre de son examen, le conciliateur a parlé avec le consommateur ainsi qu’avec l’assureur et a passé en revue tous les documents que les deux parties lui avaient transmis. Les rapports médicaux ont révélé que même après que ses paiements d’invalidité avaient cessé son psychiatre continuait de traiter M. G. pour sa maladie. Le conciliateur a également découvert un point crucial : que la décision de l’assureur de cesser les versements d’invalidité se basait sur une conversation avec le psychiatre de M. G., où il avait dit que M. G. avait démissionné de son emploi. Toutefois, la transcription de cette conversation téléphonique ne correspondait pas aux rapports officiels. M. G. a expliqué au conciliateur que son psychiatre aurait peut-être confondu le fait qu’il avait démissionné d’un autre emploi plusieurs années auparavant.

Le conciliateur a consulté l’assureur, demandant qu’il confirme auprès de l’employeur si M. G. avait en effet démissionné de son travail ou s’il était toujours à son service et en congé. L’employeur a été en mesure de confirmer qu’il n’avait pas démissionné. Après de plus amples discussions, l’assureur a convenu de revenir sur sa décision et a fait une offre de règlement. M. G. était ravi de parvenir à une entente – et était également infiniment reconnaissant envers le conciliateur pour lui avoir expliqué son cas en langage clair afin qu’il puisse mieux comprendre comment l’assureur en était arrivé à sa décision initiale.

Avertissement: En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.