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Une maladie ou un symptôme? (Invalidité)

Work Desk

Depuis des années, Mme C. souffrait de migraines et de maux de tête chroniques, aggravés par une dépression et de l’anxiété. Elle était sous traitement actif pour ses problèmes de santé. Quand son manque de concentration a commencé à avoir des répercussions négatives sur le travail qu’elle produisait, combiné à son incapacité à rester assise à son ordinateur, elle a pris un congé d’invalidité de courte durée (ICD). L’assureur a refusé sa demande de prestations, invoquant des preuves médicales cliniques insuffisantes soutenant une affection persistante. L’assureur était d’avis que l’état de santé de Mme C. était suffisamment bon pour travailler et, lors de son recours, a maintenu sa décision de rejeter l’ICD.

Mme C. est entrée en contact avec l’OAP en vue d’un examen impartial indépendant. L’analyste de règlement des différends (ARD) a passé en revue les dossiers et les notes médicales de divers médecins et spécialistes concernant Mme C., ainsi que le dossier de l’assureur. Il a également lu une lettre de son employeur, qui confirmait que l’incapacité de Mme C. à travailler et à surmonter ses migraines avait eu des répercussions négatives sur l’entreprise – et l’empêchait d’effectuer ses tâches habituelles.

L’ARD a recommandé qu’un conciliateur (OSO) étudie le cas de Mme C. Après une vérification approfondie, le conciliateur s’est penché sur une déclaration que l’assureur avait faite dans sa décision finale, classifiant les migraines, les maux de tête et la dépression de Mme C. comme « symptômes » ne correspondant pas à un état pathologique particulier. Mme C. et ses médecins avaient précisé à l’assureur et au conciliateur que ses tests diagnostiques (rayons X, tomodensitomètres, analyse de sang) étaient normaux/négatifs et écartaient les symptômes d’une maladie secondaire, telle qu’une tumeur – mais n’excluaient pas son état pathologique.

Le conciliateur était d’avis que les migraines et la dépression étaient bien une maladie et non des symptômes d’un état pathologique inconnu ou sans fondement. Son médecin a fourni des exemples de diverses sources fiables, dont l’Organisation mondiale de la santé, confirmant que les migraines et la dépression sont des maladies.

L’OAP a recommandé que l’assureur revienne sur sa position et paie à Mme C. sa demande d’ICD.

L’assureur, après mûre réflexion, a approuvé et payé les prestations d’ICD de Mme C.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.