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Faites de beaux rêves (maladie)

Stethoscope on a printed sheet of paper

Mme Z. avait des problèmes de sommeil et son médecin lui avait recommandé d’acheter un appareil qui l’aiderait à mieux dormir. Après l’achat de l’appareil, Mme Z. a présenté une demande de règlement à la compagnie d’assurances qui offrait l’assurance maladie par l’intermédiaire du régime collectif de son employeur. La raison que la compagnie a invoquée pour avoir rejeté la demande était que les « appareils contre le ronflement » étaient exclus aux termes de la police.

Au moment où Mme Z. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP, elle s’est entretenue avec un analyste de règlement des différends (ARD). Mme Z. lui a indiqué qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances à deux reprises, leur parlant des différents appareils que son médecin lui avait recommandés et leur demandant si chacun d’entre eux était couvert dans le cas d’apnée du sommeil. Au cours de chaque conversation téléphonique, on lui avait dit qu’elle était couverte pour ces appareils.

L’ARD a passé en revue le libellé de la police et de la brochure de la compagnie d’assurances. Il y était écrit en toutes lettres que les appareils contre le ronflement n’étaient pas couverts tandis que les appareils pour l’apnée du sommeil l’étaient. L’ARD s’est également penchée sur le fait que Mme Z. s’était renseignée sur des appareils précis chaque fois qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances. Pour les raisons invoquées précédemment, l’ARD a recommandé l’intervention d’un conciliateur.

Le conciliateur a étudié le dossier de Mme Z. ainsi que celui de sa compagnie d’assurances. Le conciliateur a appelé le service de conciliation de la compagnie qui lui a expliqué que le médecin de Mme Z. avait adressé une lettre expliquant que le diagnostic reçu par Mme Z. consistait à un problème de ronflement et non d’apnée du sommeil.

Après cette clarification, le conciliateur s’est accordé à dire que la demande de règlement ne pouvait être exigible dans la mesure où Mme Z. avait indiqué à la compagnie d’assurances que ces appareils étaient pour l’apnée du sommeil – un trouble qu’elle n’avait pas.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.