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Historique dissimulé (maladie)

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M. Q. souhaitait acheter une nouvelle paire de lunettes par l’intermédiaire du régime collectif d’assurance maladie de son employeur. Les employés pouvaient acheter de nouvelles lunettes seulement tous les deux ans – un intervalle standard pour de nombreux régimes. Il n’arrivait pas à se souvenir la dernière fois qu’il avait acheté des lunettes.

En ouvrant une session sur le site Web de la compagnie d’assurances, M. Q. est allé consulter la liste des transactions faites au cours des deux dernières années. Il n’a pas remarqué l’achat de lunettes durant cette période, par conséquent il est allé s’acheter une nouvelle paire et a soumis sa demande de règlement.

La compagnie d’assurances a rejeté la demande de M. Q., du fait qu’il avait, en fait, acheté des lunettes l’année d’avant. Ils lui ont dit que sa demande était répertoriée dans la partie du site Web intitulée « Mes demandes de règlement » et non dans celle de « Mes transactions ». Ils lui ont expliqué qu’il y avait deux listes sur leur site Web : l’une pour les demandes de règlement soumises en ligne par un employé (Mes transactions) et l’autre pour les demandes que les employés remplissaient manuellement (Mes demandes de règlement). Puisque M. Q. avait soumis sa demande de règlement manuellement l’année précédente, celle-ci n’apparaissait pas dans sa liste de « Mes transactions ».

La compagnie d’assurances a suggéré à M. Q. que s’il n’était pas satisfait de cette décision, il pourrait contacter l’OAP en vue d’un examen gratuit et impartial de son cas. Il a amené sa lettre de position finale à l’OAP et un analyste de règlement des différends (ARD) a amorcé le processus de révision de son cas. M. Q. a expliqué à l’ARD que le site Web de la compagnie n’invite pas les personnes à consulter les deux sections. M. Q. était d’avis que personne n’aurait idée d’aller vérifier les deux endroits du fait qu’une liste de transactions sous-entend que celle-ci répertorie toutes les transactions jamais traitées dans le cadre de son régime de prestations.

L’ARD de l’OAP a constaté que M. Q. avait un argument valable : le site Web ne prévenait pas un employé d’aller consulter les deux listes, du fait que celles-ci montraient un historique de transactions de demandes de règlement selon la manière dont elles avaient été soumises. C’est pourquoi l’OAP a contacté la compagnie d’assurances et leur a expliqué à quel point il est difficile pour un employé de comprendre leur processus et la manière dont une erreur de cette nature pouvait se produire.

La compagnie d’assurances a accepté de rembourser M. Q. la moitié du coût de ses lunettes et ce dernier a accepté cette offre.

 

 Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.