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Honorer un contrat (maladies graves)

Medical Condition

M. J. a appris qu’il avait le cancer de la prostate et a fait une demande de règlement auprès de sa police d’assurance de maladies graves. Son assureur a refusé de lui verser une prestation, déclarant que le type de cancer de la prostate qu’il avait était à un stade qui n’est pas couvert par sa police.

En possession de la lettre de position finale de son assureur, M. J. a contacté l’OAP, disant à notre analyste de règlement des différends (ARD) que le stade de son cancer figurait sur une liste d’exclusions – une liste qu’il n’avait jamais reçue de l’assureur, par conséquent il ignorait totalement cette particularité. Bien que M. J. a reçu une documentation d’une page exposant les grandes lignes du barème de protection, il n’a pas reçu l’intégralité du contrat, connu sous le nom de trousse de documentation, qui aurait également compris une lettre d’accompagnement et une police détaillée.

À la suite d’un examen approfondi par l’ARD, celui-ci a découvert que les dossiers de l’assureur confirmaient que le statut de la trousse de documentation était « en file d’attente d’impressions ». D’après cela, il existait un doute fondé que M. J. n’avait pas obtenu la trousse. L’ARD a recommandé qu’un conciliateur enquête sur l’affaire.

Le conciliateur de l’OAP était d’avis qu’il était raisonnable pour M. J. de présumer qu’il était couvert, rien qu’en se basant sur le document d’information d’une page qu’il avait.

Du fait que cette page unique contenait l’adresse de M. J. et ne faisait référence à aucun autre document, il était logique que M. J. croie que la page en question constituait son contrat intégral. En Ontario, un assureur est tenu par la loi de remettre une police à l’assuré et l’assuré a le droit de l’examiner et d’y consentir. Le conciliateur a indiqué que puisque M. J. n’avait pas obtenu sa trousse de documentation, il avait été privé de son droit d’examiner et d’approuver la police dans son intégralité.

Par conséquent, le conciliateur a communiqué avec l’assureur de M. J. et a recommandé qu’il revienne sur sa décision, étant donné le problème technique et le doute raisonnable. À titre de geste de bonne volonté, l’assureur a accepté de payer la demande de règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.