OLHI – OmbudService for Life & Health Insurance | Resolution of your Canadian Insurance Concerns | OLHI

Mises à jour manquantes du contrat (santé)

Employee Benefits

Mme Q. a commencé à consulter un acupuncteur, payant à l’avance une formule forfaitaire qui réduirait ainsi le prix de chaque traitement individuel. Afin de se faire rembourser par son régime collectif d’assurance maladie, il fallait qu’elle ait une ordonnance de son médecin de famille et devait choisir un acupuncteur agréé par un ordre professionnel. Mme Q. avait l’ordonnance, mais sa province n’avait pas d’ordre professionnel pour ce type de praticiens. Elle avait choisi un acupuncteur agréé, mais lorsqu’elle a soumis sa demande de règlement, l’assureur la refusée se fondant sur le fait qu’il ne reconnaissait pas les titres de celui-ci.

Par courtoisie, l’assureur a accepté de couvrir les coûts des séances auxquelles Mme Q. avait assisté jusqu’à la date de leur avis de refus (à peu près la moitié des séances qu’elle avait achetées), mais ne couvrirait aucun des coûts additionnels à l’avenir. Elle en a appelé de leur décision, indiquant qu’elle avait payé pour les séances à l’avance et qu’elle ne pouvait annuler le reste. Elle disait aussi qu’elle n’avait aucun moyen de savoir si les qualifications professionnelles de son acupuncteur étaient reconnues par l’assureur.

Mme Q. a communiqué avec l’OAP et notre analyste de règlement des différends (ARD) a appris que Mme Q. n’avait pas encore reçu de lettre de position finale de son assureur. Il lui a recommandé de contacter l’ombudsman de son assureur et de demander une lettre de position finale, après quoi l’OAP pourrait intervenir. Quelques semaines après cet entretien, Mme Q. a reçu la lettre en question et a rappelé l’ARD.

L’ARD a découvert que le livret de protection de l’employeur de Mme Q. ne précisait pas que les services ne seraient couverts que si l’acupuncteur était reconnu par certaines associations, desquelles cet acupuncteur en particulier n’était pas membre. Mme Q. ne pouvait annuler ses futures séances, ayant payé à l’avance. Elle a revendiqué que l’ensemble des séances devait être couvert par l’assureur.

Muni de ces renseignements, l’ARD a recommandé que le cas soit escaladé au niveau d’un conciliateur afin de voir s’il existait une marge de négociation avec l’assureur et d’étudier davantage la logique qui justifiait leur refus de la demande de règlement.

Le conciliateur de l’OAP est entré en contact avec le bureau de l’ombudsman de l’assureur pour discuter plus longuement du cas, indiquant qu’il était d’avis que Mme Q. avait des arguments tangibles, d’après les premières constatations.

C’est au cours des échanges d’information avec le conciliateur qu’il a découvert que l’employeur de Mme Q. avait reçu un avis de l’assureur l’année précédente – bien avant que Mme Q. prenne des dispositions quant à des traitements d’acupuncture. Cet avis précisait les critères d’admission d’un acupuncteur par l’assureur et une liste d’associations reconnues. De plus, l’avis recommandait que les employés soumettent un devis à l’assureur avant de dépenser quoi que ce soit, afin que l’assureur puisse vérifier les qualifications professionnelles de cet acupuncteur précisément.

L’assureur a reconnu qu’il était fort possible que Mme Q. n’ait pas vu cet avis, pour une multitude de raisons – mais qu’il est de la responsabilité des employeurs de veiller à ce que de tels renseignements soient transmis correctement aux employés.

Le conciliateur était d’avis que la décision de l’assureur soit maintenue, partant du principe que c’était déjà bien que la moitié de la demande de règlement ait été remboursée bien que la responsabilité de la tournure des évènements devait être incriminée à d’autres personnes.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.