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Preuves suffisantes (invalidité)

A mature, African American man in an auto repair shop working on a gasoline engine.  He is wearing a gray shirt and navy blue pants, looking down at the engine with a serious expression.

Ici, il s’agissait de M. K., un mécanicien ayant des douleurs lombaires chroniques. À force, il dut s’arrêter de travailler. Le régime collectif d’avantages sociaux de son employeur a pris en charge son invalidité de longue durée (ILD) pendant deux années sur le fondement qu’il n’était pas capable d’effectuer les fonctions de son « propre travail » durant ce temps-là.

Afin de continuer à lui verser ses prestations d’invalidité, M. K. aurait à prouver qu’il était dans l’impossibilité d’exercer « tout travail » et de percevoir au moins la moitié de son salaire avant son invalidité. La compagnie d’assurances a déterminé qu’il ne répondait pas à ces critères et a refusé sa demande de règlement d’ILD.

K. s’est présenté à l’OAP muni de la lettre de position finale de la compagnie d’assurances. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a passé en revue toutes les pièces justificatives de M. K. et de la compagnie. Il s’est avéré que la compagnie a pu rejeter la demande de règlement trop tôt. C’est la raison pour laquelle il a recommandé qu’un conciliateur enquête plus avant.

Au cours de son examen, le conciliateur a appris que la compagnie d’assurances avait basé son évaluation sur des dossiers médicaux qui dataient de près d’un an. Sa propre experte médicale avait également indiqué que davantage d’information était nécessaire avant d’émettre une recommandation sur les prestations d’ILD. Elle avait expressément suggéré que la compagnie d’assurances acquiert une meilleure compréhension des limitations actuelles de M. K. et qu’elle se renseigne si son médecin pensait s’il était possible qu’il occupe un travail sédentaire. Notre conciliateur se demandait également pourquoi la compagnie d’assurances avait suggéré d’autres emplois pour M. K. sans avoir totalement compris quelles étaient ses capacités actuelles et quelle rémunération correspondait à ces autres emplois.

L’OAP a contacté la compagnie d’assurances et a suggéré que la décision de rejeter la demande de règlement de M. K. paraissait être fondée sur des preuves insuffisantes. Il a recommandé que la compagnie d’assurances revienne sur sa décision. Elle a accepté de le faire et a fourni à M. K. un versement forfaitaire considérable à titre de règlement de sa demande de prestations d’invalidité.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.