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Proposition erronée (maladies graves)

Medical Condition

M. F. a fait une demande d’assurance maladies graves par l’intermédiaire d’un conseiller en assurance et il a déposé sa proposition avec l’aide de celui-ci. L’assureur a résilié son contrat, disant que M. F. avait faussement présenté ses antécédents médicaux sur sa proposition.

M. F. a contacté l’OAP après avoir reçu la lettre de position finale de l’assureur. Il a indiqué à l’analyste de règlement des différends (ARD) que bien qu’il comprenait que sa police d’assurance ne pouvait être rétablie à cause de ses antécédents médicaux, il s’attendait à ce que l’assureur lui présente des excuses par écrit pour avoir allégué qu’il n’avait pas dit la vérité sur son état de santé. M. F. s’inquiétait que cette allégation pourrait avoir une incidence sur sa capacité à souscrire des produits d’assurance à l’avenir.

L’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur en vue d’une enquête plus approfondie. Le conciliateur a appris de M. F. que lorsqu’il avait fait sa demande d’assurance il avait parlé à son conseiller d’examens médicaux prévus à une date ultérieure – mais le conseiller lui avait dit de ne pas se faire de souci à ce sujet, car les examens se produisaient après sa demande. M. F. a également fait remarquer au conciliateur que son conseiller avait indiqué la mauvaise date sur la proposition et n’avait pas posé à M. F. l’une des questions. Au lieu de cela, la case « non » avait été sélectionnée – une chose à laquelle M. F. affirme qu’il n’aurait jamais dit « non ». Il a expliqué qu’au moment où il avait passé en revue l’exemplaire de la présentation de la proposition qui lui avait été envoyé, il avait remarqué l’erreur et avait immédiatement contacté son conseiller pour qu’elle soit corrigée.

Toutefois, M. F. n’avait pas eu de réponse de son conseiller. Au lieu de cela, il avait reçu une lettre de son assureur, résiliant son contrat d’assurance du fait que certains renseignements médicaux n’avaient pas été divulgués.

Dans sa lettre de position finale, l’assureur soulignait que c’est la responsabilité du demandeur de contrôler que toutes les questions et réponses d’une proposition sont exactes avant de signer. Une signature indique que le contrôle a été effectué et que les renseignements fournis sont exacts. L’assureur indiquait que les examens médicaux que M. F. allait subir auraient dû être notés sur la proposition et a également informé que la décision de ne pas sélectionner les risques demeurerait confidentielle dans les dossiers de l’assureur – et qu’il reverrait en détail le processus de proposition avec le conseiller.

À la suite de conversations avec le consommateur et l’assureur, le conciliateur a déterminé qu’en l’absence de documents pour confirmer la position de M. F. selon laquelle le conseiller avait mal rempli le questionnaire, l’OAP ne pouvait viser à obtenir une exonération ou des excuses. Une proposition signée, à titre de document légal, implique que le demandeur a pris connaissance et a consenti à l’ensemble du contenu. Que ce soit une simple erreur ou qu’elle soit intentionnelle, la déclaration inexacte s’est produite.

Le conciliateur a cependant réitéré à M. F. que bien qu’à l’avenir ses actions pour obtenir une assurance révéleraient ses antécédents médicaux, la raison de la résiliation ne serait pas divulguée – mais que M. F. devra malgré tout communiquer ce détail par souci de divulgation complète.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.