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Quand est-ce qu’une affection médicale est préexistante? (voyage)

Travelers health

La demande d’assurance voyage de M. O. déclarait qu’il souffrait de douleurs lombaires chroniques après avoir fait une chute en 2008. Sa demande d’assurance a été approuvée, avec annotation de l’affection préexistante. Alors qu’il était en vacances, il a été atteint d’une douleur intense à la hanche et, après avoir été avisé par l’assureur, a été transporté par ambulance à l’hôpital où il a subi des examens, été traité avec des antidouleurs, puis déchargé.

L’assureur a décliné la demande de M. O. selon le motif de son affection préexistante et qu’il n’avait pas signalé un traitement par injection de stéroïde qu’il avait reçu quelques jours avant ses vacances.

M. O. a fait appel au refus, suivant le processus de plainte de l’assureur. L’assureur a maintenu sa décision, donc M. O. a soumis sa plainte à l’OAP pour faire le point sur la situation.

En examinant les documents du consommateur et de l’assureur, l’analyste de règlement des différends (ARD) en est arrivé à conclure comme le stipulait la position de l’assureur que la douleur à la hanche était directement reliée à l’injection de stéroïde avant son voyage. Bien que l’ARD était d’avis que M. O. aurait dû signaler le traitement avant son voyage, elle était aussi d’accord avec l’opinion de son médecin qu’étant donné le temps écoulé entre le traitement et la douleur à la hanche, il n’y avait pas de lien de cause à effet direct. Elle a suggéré que la plainte soit escaladée à un conciliateur pour enquête complémentaire.

Le conciliateur a examiné le dossier et a également parlé au consommateur. Il a soulevé deux problèmes : 1.) La douleur à la hanche qui a provoqué l’hospitalisation était-elle une affection préexistante, conformément à la police; et 2.) L’injection donnée juste avant le voyage a-t-elle contribué directement à la douleur à la hanche? Le conciliateur a découvert que bien que le médecin de M. O. mettait en doute que l’injection avait causé la douleur à la hanche, les notes cliniques du médecin et du médecin traitant de l’hôpital soutenaient la position de l’assureur comme quoi la douleur à la hanche était vraisemblablement la conséquence des douleurs lombaires chroniques.

Le conciliateur était d’avis qu’il était improbable qu’il puisse argumenter que la douleur à la hanche ne faisait pas partie de l’affection préexistante déterminée. Il a également décidé que le fait que M. O. n’ait pas informé l’assureur de l’injection avait privé l’assureur de la possibilité de déterminer si l’injection était un changement important au risque encouru – permettant ainsi éventuellement à l’assureur de refuser d’assurer.

L’assureur a maintenu son refus de la demande de règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.