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Qu’entend-on par affection « préexistante »? (Voyage)

Policy

M. Z. a acheté une assurance pour frais médicaux d’urgence hors Canada relativement à un voyage aux É.-U. Durant son séjour, il a eu besoin de traitement médical pour un calcul rénal et par la suite, il a présenté une demande de remboursement à l’assureur pour les dépenses engagées.

La réclamation a été refusée parce qu’il était noté dans son dossier d’hospitalisation des É.-U. qu’il avait eu mal au flanc/dos une semaine avant son départ et qu’il n’avait pas divulgué ceci à son assureur avant de voyager.

La section des exclusions de sa police niait la garantie pour toute maladie, blessure ou affection médicale, survenue avant la date où il est parti en voyage, qui pourrait le conduire à se faire traiter médicalement ou hospitaliser. En somme, l’assureur croyait que M. Z. avait une « affection médicale préexistante » dont il aurait dû leur en parler avant de partir en voyage. Tous les contrats d’assurance de voyage contiennent une clause de cette nature; cependant, les exigences de divulgation exactes varient d’un contrat à l’autre.

M. Z. a fait appel du refus et s’est conformé au processus de plainte de l’assureur, au cours duquel la décision a été maintenue par ce dernier. M. Z. a ensuite présenté sa plainte à l’OAP en vue d’être révisée.

Une fois les détails du consommateur obtenus et le dossier de l’assureur en main, l’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait un examen approfondi du cas et a conclu que le refus était entièrement basé sur des déclarations contenues dans le dossier de l’hôpital américain concernant une douleur au flanc/dos antérieure. L’ARD a trouvé qu’aucune communication n’avait été entamée par l’assureur ni auprès de l’hôpital aux É.-U. ni auprès du consommateur. Il a également observé que les notes de l’hôpital des É.-U. affirmaient que le consommateur avait eu une douleur une semaine auparavant qui s’était dissipée et, totalement en contradiction avec ce qui précède, que M. Z. avait subi une « douleur incessante au flanc/dos » pendant toute la semaine qui avait précédé son départ.

Bien que l’Ombudsman de l’assureur ait suggéré que la demande de remboursement soit acquittée, l’unité fonctionnelle avait rejeté la demande d’indemnisation.

L’ARD de l’OAP a mis en doute l’exactitude du dossier médical de l’hôpital des É.-U. et a suggéré que ceci pourrait être la raison pour l’OAP d’aborder l’assureur. La recommandation a été que la plainte soit escaladée à un conciliateur de l’OAP pour enquête approfondie.

Le conciliateur a parlé directement avec le consommateur et a appris qu’il n’avait aucunement mentionné une « douleur au flanc », mais que le mal de dos dont il avait souffert une semaine avant son départ s’était résorbé de lui-même après avoir pris des médicaments antidouleur sans ordonnance et un bain chaud. Notre conciliateur a également révisé les documents fournis par l’assureur, y compris ceux relatifs au processus d’examen des demandes d’indemnisation de l’assureur. Ses conclusions se faisaient l’écho de celles de l’Ombudsman de l’assureur.

Dans le document qu’il a présenté à l’assureur, le conciliateur a souligné les incohérences du dossier de l’hôpital américain. Il a suggéré que l’exclusion prévue par la police ne pouvait être équitablement invoquée étant donné que le mal de dos préalable de M. Z. avait disparu suite à un bain chaud et à la prise de médicaments antidouleur sans ordonnance. Il a également indiqué qu’il était improbable que quiconque ayant des douleurs constantes et graves durant la période précédant ce voyage puisse se déplacer où que ce soit et d’où la faillibilité du dossier d’admission de l’hôpital américain. Le conciliateur a préconisé que l’assureur revienne sur sa décision.

L’assureur a remercié le conciliateur pour l’examen approfondi et a appuyé la recommandation de l’OAP de régler cette demande d’indemnisation. La demande d’indemnisation du consommateur a été réglée peu de temps après.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.