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Réouverture des canaux de communication (Invalidité)

Work Desk

Mme M. a communiqué avec l’OAP en vue d’obtenir de l’aide pour le rétablissement de ses prestations d’invalidité. La première communication entre Mme M. et l’un de nos agents de règlement des différends de l’OAP a révélé que la cliente recevait des prestations d’invalidité de longue durée depuis plus de deux ans lorsque les versements ont été interrompus parce que Mme M. ne collaborait pas au programme de réadaptation mis à sa disposition par sa société d’assurances, comme le prouvent les nombreuses séances de traitement auxquelles elle ne s’est pas présentée. De plus, l’assureur soupçonnait Mme M. de « simuler » ses problèmes de santé. La plainte a donc été acheminée à l’un de nos conciliateurs, aux fins d’examen détaillé.

Conformément à la pratique, le régime collectif d’assurance invalidité de Mme M. prévoit le versement de prestations pendant une période de 24 mois, à condition que la cliente prouve de façon satisfaisante qu’elle est incapable d’exécuter les tâches reliées à l’emploi qu’elle occupait avant son invalidité. Pour continuer à recevoir des prestations au-delà de cette période, Mme M. devait prouver de manière satisfaisante qu’elle était incapable d’occuper tout emploi pour lequel elle serait « raisonnablement qualifiée » étant donné ses études, sa formation ou son expérience.

Le conciliateur affecté au dossier a remarqué que l’assureur avait continué de reconnaître l’invalidité de Mme M. au-delà de la période initiale de 24 mois, mais qu’il commençait à s’inquiéter de l’éventuelle durée du règlement étant donné la relative jeunesse de Mme M. L’assureur a donc exigé que Mme M. suive un programme de réadaptation en vue d’évaluer sa capacité à réintégrer le monde du travail.

Après avoir longuement discuté avec l’assurée, le conciliateur évalua que la meilleure façon de traiter la plainte serait de procéder à un examen indépendant du dossier de règlement de l’assureur. Ce dernier accepta immédiatement.

Au cours de son enquête et de son analyse, le conciliateur a noté la presence de préoccupations et de points de vue contradictoires entre les deux parties. Les préoccupations que l’assureur entretenait relativement au règlement étaient parfaitement compréhensibles. Le conciliateur accorde du crédit à la société d’assurances, pour avoir poursuivi le versement des prestations bien au-delà de la période initiale de 24 mois, et pour avoir décidé d’assumer les coûts de réadaptation de Mme M. Toutefois, l’examen du conciliateur suggère que le programme de réadaptation proposé par l’assureur ne convenait peut-être pas à l’état de santé de Mme M.

Le conciliateur était également préoccupé par la suspicion profonde de l’assureur qu’il y avait  « simulation » de la part de Mme M., suspicion qui ne semblait d’ailleurs pas appuyée par des faits. En effet, ni les observations du médecin traitant ni la collaboration de Mme M. à des traitements de substitution conçus pour atténuer les effets de son invalidité ne corroboraient aucunement l’allégation de « simulation ».

Au terme de son examen, le conciliateur a rédigé une proposition détaillée à l’intention de l’assureur. Reconnaissant, d’une part, le soutien accordé par l’assureur à la demande de règlement et sa décision d’investir dans la réadaptation de Mme M., le conciliateur a rappelé, d’autre part, que l’invalidité de la cliente n’était pas remise en cause selon les termes du contrat et que son manque d’assiduité aux séances de réadaptation était vraisemblablement justifié par le fait que le programme ne convenait pas à son état de santé, plutôt que dû à un manque de « collaboration » à un programme adapté. Ayant eu la possibilité d’examiner la plainte d’un point de vue indépendant, le conciliateur a laissé entendre que les soupçons de simulation de l’assureur n’étaient pas appuyés sur les faits.

Ayant accepté de tenir compte du point de vue du conciliateur, la société d’assurances a rapidement répondu avec une offre qui a permis de résoudre le dossier à la satisfaction des deux parties. En résumé, l’assureur a accepté de rétablir rétroactivement le versement des prestations de Mme M. à condition que celle-ci se soumette à un nouveau programme de réadaptation convenant à son état de santé et préparé en consultation avec son médecin traitant. Les deux parties ont été satisfaites du résultat et nous avons appris que Mme M. suit avec succès son nouveau programme de réadaptation!


Avertissement :
En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.