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Résolution de messages contradictoires (Santé)

Family Insurance

Mme A. a contacté l’OAP afin qu’on l’aide avec ses prestations d’assurance collective pour les soins médicaux. Son assureur avait refusé de payer les soins recommandés pour l’infirmité motrice cérébrale de son fils et lui avait remis une lettre recommandant qu’elle s’adresse à l’OAP si elle souhaitait donner suite à sa plainte. Tous les assureurs de personnes canadiens, qui sont membres de l’OAP, envoient une lettre de ce type, appelée « lettre de position finale », une fois que le processus interne de plainte de leur société est terminé.

Aux vues de leur conversation, l’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a conclu que l’OAP pourrait procéder à un examen indépendant de la plainte de Mme A. après qu’elle ait signé et remis le formulaire d’autorisation de l’OAP. Une lettre a ensuite été envoyée à Mme A. confirmant l’ouverture d’un dossier de plainte et qu’elle pouvait s’attendre à recevoir une réponse de l’OAP dans les 60 à 90 jours. Mme A. et son assureur ont dû remettre des exemplaires de tous les documents liés à la plainte, notamment la brochure des garanties collectives et tout le courrier échangé.

L’ARD a procédé à un examen de tous les documents soumis par les deux parties, et il a relevé que la définition de « dépense admissible » dans la police d’assurance et la brochure des avantages sociaux comportait plusieurs conditions. Néanmoins, il n’était pas convaincu que les termes du contrat de l’assureur expliquaient pourquoi et comment la demande de règlement n’était pas admissible. Il a noté qu’il se pouvait que des messages contradictoires aient été transmis par l’assureur. En conséquence, il a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur de l’OAP, en vue d’un réexamen.

À réception du dossier de plainte, le conciliateur a examiné les procédures effectuées à ce jour, ainsi que les documents soumis par les deux parties. Par la suite, il a eu une très longue conversation avec Mme A., chez qui les communications de l’assureur avaient semé la confusion.

Il a appris qu’à l’origine on avait dit à Mme A. que les traitements seraient pris en charge. Puis on l’avait avisée, par écrit, que les traitements proposés n’étaient pas admissibles parce qu’ils n’étaient pas considérés comme étant « raisonnables » et que l’assureur offrait de reconsidérer sa position si elle pouvait démontrer que les traitements étaient prescrits médicalement. En se basant sur cette information, Mme A. a obtenu une lettre du médecin de son fils justifiant les traitements, mais encore là l’assureur a rejeté la demande.

Entre-temps, un représentant de l’assureur avait mentionné à Mme A. que des traitements de cette nature avaient préalablement été autorisés, à titre individuel.

Le conciliateur a contacté l’assureur afin de mieux cerner la position de ce dernier. Il voulait notamment comprendre pourquoi la demande de Mme A. avait été rejetée après qu’elle avait soumis la preuve médicale qui, de prime abord, semblait confirmer que les traitements étaient raisonnables sur le plan médical. On lui a dit que les traitements proposés n’étaient pas admissibles à un remboursement, car l’article de la police s’y référant prévoyait uniquement la couverture des coûts de l’équipement médical et non des traitements eux-mêmes.

Un examen plus approfondi du dossier de demande de règlement de l’assureur par le conciliateur a révélé que la position que seul l’équipement médical serait couvert avait fait surface après que l’assureur avait avisé Mme A., par écrit, que des traitements « raisonnables médicalement » seraient remboursés.

C’est à ce moment-là que le conciliateur a préparé une soumission détaillée à l’intention de l’assureur. Il recommandait qu’à la lumière du manque de clarté du libellé de la police et du fait de messages contradictoires et déroutants communiqués à la consommatrice, qu’il devrait envisager d’approuver la demande de règlement, sans affecter la tarification de la police collective.

L’assureur a accepté de le faire et les séances de traitement ont été autorisées.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.