demande de règlement – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Ici, il s’agissait de M. K., un mécanicien ayant des douleurs lombaires chroniques. À force, il dut s’arrêter de travailler. Le régime collectif d’avantages sociaux de son employeur a pris en charge son invalidité de longue durée (ILD) pendant deux années sur le fondement qu’il n’était pas capable d’effectuer les fonctions de son « propre travail » durant ce temps-là.

Afin de continuer à lui verser ses prestations d’invalidité, M. K. aurait à prouver qu’il était dans l’impossibilité d’exercer « tout travail » et de percevoir au moins la moitié de son salaire avant son invalidité. La compagnie d’assurances a déterminé qu’il ne répondait pas à ces critères et a refusé sa demande de règlement d’ILD.

K. s’est présenté à l’OAP muni de la lettre de position finale de la compagnie d’assurances. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a passé en revue toutes les pièces justificatives de M. K. et de la compagnie. Il s’est avéré que la compagnie a pu rejeter la demande de règlement trop tôt. C’est la raison pour laquelle il a recommandé qu’un conciliateur enquête plus avant.

Au cours de son examen, le conciliateur a appris que la compagnie d’assurances avait basé son évaluation sur des dossiers médicaux qui dataient de près d’un an. Sa propre experte médicale avait également indiqué que davantage d’information était nécessaire avant d’émettre une recommandation sur les prestations d’ILD. Elle avait expressément suggéré que la compagnie d’assurances acquiert une meilleure compréhension des limitations actuelles de M. K. et qu’elle se renseigne si son médecin pensait s’il était possible qu’il occupe un travail sédentaire. Notre conciliateur se demandait également pourquoi la compagnie d’assurances avait suggéré d’autres emplois pour M. K. sans avoir totalement compris quelles étaient ses capacités actuelles et quelle rémunération correspondait à ces autres emplois.

L’OAP a contacté la compagnie d’assurances et a suggéré que la décision de rejeter la demande de règlement de M. K. paraissait être fondée sur des preuves insuffisantes. Il a recommandé que la compagnie d’assurances revienne sur sa décision. Elle a accepté de le faire et a fourni à M. K. un versement forfaitaire considérable à titre de règlement de sa demande de prestations d’invalidité.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Mme Z. avait des problèmes de sommeil et son médecin lui avait recommandé d’acheter un appareil qui l’aiderait à mieux dormir. Après l’achat de l’appareil, Mme Z. a présenté une demande de règlement à la compagnie d’assurances qui offrait l’assurance maladie par l’intermédiaire du régime collectif de son employeur. La raison que la compagnie a invoquée pour avoir rejeté la demande était que les « appareils contre le ronflement » étaient exclus aux termes de la police.

Au moment où Mme Z. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP, elle s’est entretenue avec un analyste de règlement des différends (ARD). Mme Z. lui a indiqué qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances à deux reprises, leur parlant des différents appareils que son médecin lui avait recommandés et leur demandant si chacun d’entre eux était couvert dans le cas d’apnée du sommeil. Au cours de chaque conversation téléphonique, on lui avait dit qu’elle était couverte pour ces appareils.

L’ARD a passé en revue le libellé de la police et de la brochure de la compagnie d’assurances. Il y était écrit en toutes lettres que les appareils contre le ronflement n’étaient pas couverts tandis que les appareils pour l’apnée du sommeil l’étaient. L’ARD s’est également penchée sur le fait que Mme Z. s’était renseignée sur des appareils précis chaque fois qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances. Pour les raisons invoquées précédemment, l’ARD a recommandé l’intervention d’un conciliateur.

Le conciliateur a étudié le dossier de Mme Z. ainsi que celui de sa compagnie d’assurances. Le conciliateur a appelé le service de conciliation de la compagnie qui lui a expliqué que le médecin de Mme Z. avait adressé une lettre expliquant que le diagnostic reçu par Mme Z. consistait à un problème de ronflement et non d’apnée du sommeil.

Après cette clarification, le conciliateur s’est accordé à dire que la demande de règlement ne pouvait être exigible dans la mesure où Mme Z. avait indiqué à la compagnie d’assurances que ces appareils étaient pour l’apnée du sommeil – un trouble qu’elle n’avait pas.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

 

M. et Mme J. ont souscrit une assurance vie qui devait servir à régler les coûts de leurs funérailles. Deux ans après l’achat, Mme J. a succombé au cancer et sa famille a procédé à des funérailles dont les coûts s’élevaient à 7 500 $. Une demande de règlement a donc été présentée à la société d’assurance au moment opportun, aux fins de remboursement de ces coûts, et conformément aux pratiques habituelles, l’assureur a examiné les antécédents médicaux de Mme J. afin de déterminer si elle avait mentionné sa maladie sur la demande d’assurance.

La demande de règlement a été rejetée, l’assureur arguant que Mme J. avait répondu de manière erronée à l’une des questions sur son état de santé de la demande d’assurance, c’est-à-dire qu’elle avait répondu par la négative à la question « Au cours des trois (3) dernières années, le demandeur a-t-il reçu un traitement relatif à une combinaison d’hypertension et de diabète ou ces deux maladies ont-elles été diagnostiquées chez lui ? ». Si Mme J. avait répondu affirmativement à cette question, l’assureur aurait refusé de lui fournir une protection.

Bien que M. J. ait admis que son épouse était atteinte du diabète, il soutenait qu’on ne lui avait jamais appris qu’elle souffrait également d’hypertension. Or, l’assureur invoquait une note consignée au rapport de sortie d’hôpital (à la suite d’une opération au bras), qui affirmait que Mme J. souffrait d’hypertension et qu’elle prenait un médicament visant à traiter l’angine de poitrine et l’hypertension. À la lumière de cette information, l’assureur était d’avis que Mme J. aurait dû répondre par l’affirmative à la question de la demande d’assurance.

Étonné d’apprendre que son épouse souffrait d’hypertension, M. J. a montré la réponse de l’assureur à son médecin de famille, qui a confirmé que sa patiente n’était pas atteinte d’une telle affection. Il a également contesté l’information fournie par l’assureur relativement au médicament qui avait été prescrit à Mme J., affirmant qu’il avait prescrit ce médicament pour traiter le diabète de Mme J., et non l’hypertension, bien qu’il soit couramment utilisé pour soigner les deux maladies.

M. J. a soumis sa plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes, où un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a examiné son dossier. À la lumière des renseignements fournis par le médecin de famille, l’ARD a proposé à M. J. d’obtenir de ce dernier un rapport décrivant l’état de santé de son épouse au moment où elle a rempli la demande d’assurance. Dans ce rapport, le médecin de famille a confirmé que Mme J. ne souffrait pas d’hypertension attestée et qu’il avait prescrit le médicament en question non pas pour traiter l’hypertension, mais bien le diabète de sa patiente, contrairement à ce que l’assureur alléguait. Le médecin a également mentionné qu’il est possible que la tension artérielle de Mme J. ait été temporairement élevée en raison de l’opération qu’elle avait subie au bras, mais a confirmé que cette tension a repris une valeur normale après que sa patiente a récupéré de l’opération.

L’OAP a transmis un exemplaire de la lettre du médecin à l’assureur, lui demandant de revoir sa décision. Après avoir pris connaissance de la lettre du médecin, l’assureur a conclu que Mme J. l’avait correctement informé de son état de santé dans sa demande d’assurance, puis a accepté de verser la totalité des prestations exigées dans la demande de règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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