demandes de règlement – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Nous sommes fiers d’annoncer un nouveau partenariat avec la Fondation québécoise du cancer (FQC). Cette alliance stratégique permettra d’optimiser le bien-être quotidien et la sécurité financière des personnes atteintes du cancer et de leurs proches.

Depuis plus de 40 ans, la FQC s’adapte et innove jour après jour afin d’offrir des services qui répondent le mieux aux besoins des personnes atteintes et de leurs proches. Aujourd’hui, la FQC est fier de faire équipe avec l’OAP afin de transformer une fois de plus le paysage des soins de santé en matière de services d’aide et d’accompagnement.

L’OAP est un organisme sans but lucratif qui offre un service alternatif de règlement des différends en assurances de personnes pour les consommateurs canadiens. Ce service gratuit et bilingue permettra aux bénéficiaires et proches à la FQC d’avoir accès à de l’aide et de l’information en matière de résolution de conflits en assurance de personnes.

« Lorsqu’une personne est confrontée au cancer, les obstacles à l’accès ne sont pas que médicaux, mais aussi financiers, » rappelle M. Marco Décelles, directeur général de la FQC. « Je suis convaincu que ce partenariat avec l’OAP aura un impact significatif pour tous ceux qui tentent de faire valoir leurs droits en assurance de maladies graves. En travaillant main dans la main, nous rejoindrons encore plus de patients, de survivants et de proches touchés par un cancer afin de les aider tant en matière de bien-être physique et émotionnel que financier. »

Pour Stéphanie Robillard, Première Ombudsman adjointe par intérim et conciliatrice de l’OAP, cette collaboration avec la Fondation québécoise du cancer allait de soi. « En ce mois de littéracie financière, nous avons choisi de nous allier à la Fondation québécoise du cancer parce qu’elle est la seule organisation qui vient en aide aux personnes diagnostiquées, peu importe leur type de cancer, leur âge ou leur origine, et ce partout au Québec : de l’aide accessible, inclusive et efficace pour tous les Québécois. Ensemble, nous faisons partie d’un mouvement qui a à cœur la santé globale et la sécurité financière des personnes qui font face au cancer.  »

M. Q. souhaitait acheter une nouvelle paire de lunettes par l’intermédiaire du régime collectif d’assurance maladie de son employeur. Les employés pouvaient acheter de nouvelles lunettes seulement tous les deux ans – un intervalle standard pour de nombreux régimes. Il n’arrivait pas à se souvenir la dernière fois qu’il avait acheté des lunettes.

En ouvrant une session sur le site Web de la compagnie d’assurances, M. Q. est allé consulter la liste des transactions faites au cours des deux dernières années. Il n’a pas remarqué l’achat de lunettes durant cette période, par conséquent il est allé s’acheter une nouvelle paire et a soumis sa demande de règlement.

La compagnie d’assurances a rejeté la demande de M. Q., du fait qu’il avait, en fait, acheté des lunettes l’année d’avant. Ils lui ont dit que sa demande était répertoriée dans la partie du site Web intitulée « Mes demandes de règlement » et non dans celle de « Mes transactions ». Ils lui ont expliqué qu’il y avait deux listes sur leur site Web : l’une pour les demandes de règlement soumises en ligne par un employé (Mes transactions) et l’autre pour les demandes que les employés remplissaient manuellement (Mes demandes de règlement). Puisque M. Q. avait soumis sa demande de règlement manuellement l’année précédente, celle-ci n’apparaissait pas dans sa liste de « Mes transactions ».

La compagnie d’assurances a suggéré à M. Q. que s’il n’était pas satisfait de cette décision, il pourrait contacter l’OAP en vue d’un examen gratuit et impartial de son cas. Il a amené sa lettre de position finale à l’OAP et un analyste de règlement des différends (ARD) a amorcé le processus de révision de son cas. M. Q. a expliqué à l’ARD que le site Web de la compagnie n’invite pas les personnes à consulter les deux sections. M. Q. était d’avis que personne n’aurait idée d’aller vérifier les deux endroits du fait qu’une liste de transactions sous-entend que celle-ci répertorie toutes les transactions jamais traitées dans le cadre de son régime de prestations.

L’ARD de l’OAP a constaté que M. Q. avait un argument valable : le site Web ne prévenait pas un employé d’aller consulter les deux listes, du fait que celles-ci montraient un historique de transactions de demandes de règlement selon la manière dont elles avaient été soumises. C’est pourquoi l’OAP a contacté la compagnie d’assurances et leur a expliqué à quel point il est difficile pour un employé de comprendre leur processus et la manière dont une erreur de cette nature pouvait se produire.

La compagnie d’assurances a accepté de rembourser M. Q. la moitié du coût de ses lunettes et ce dernier a accepté cette offre.

 

 Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

 

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