frais médicaux d’urgence – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Un homme d’un certain âge nommé André a fait une chute. Il se rend à l’hôpital en raison d’une blessure crânienne et obtient son congé le jour suivant. Son fils prend soin de lui à la maison.

Peu après, André a des maux de tête, vomit à plusieurs reprises et se rend donc à nouveau à l’hôpital. Quand il retourne à la maison un mois plus tard, il doit obtenir des soins de longue durée car il ne peut plus marcher.

André demande à son fils de soumettre à son assureur une demande d’indemnités en vertu de sa police d’assurance accident en son nom afin de payer ses frais médicaux.

L’assureur d’André rejette la réclamation. Son fils fait appel de la décision, mais la compagnie maintient sa position finale.

Lorsque le fils d’André reçoit la lettre de position finale de la compagnie d’assurance, il demande de l’aide à l’OAP.

L’OAP étudie la plainte et conclut que la demande initiale d’indemnités ne contenait pas tous les renseignements disponibles au sujet des blessures et des séjours à l’hôpital d’André.

D’après les dossiers médicaux étudiés par l’OAP, il est clair que les deux séjours à l’hôpital résultent de sa chute.

L’OAP a donc recommandé à l’assureur de reconsidérer sa position et rembourser les frais médicaux d’André.

L’assureur a payé la réclamation en raison de ces nouveaux renseignements.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Mme E. avait une assurance maladie complémentaire par l’entremise de son employeur. Elle avait déclaré qu’elle souffrait de crises. Cette assurance couvrait également les frais médicaux d’urgence à l’étranger. Alors qu’elle était en vacances, Mme E. est tombée malade et a été hospitalisée. Les médecins ont conclu qu’elle avait eu une mauvaise réaction à un médicament qu’elle prenait pour traiter une affection préexistante. Pendant son séjour à l’hôpital, l’état de Mme E. a empiré du fait d’une maladie non reliée et elle a dû retourner immédiatement au Canada.

La compagnie d’assurances a couvert les frais de transport pour que Mme E. retourne chez elle afin de poursuivre les soins. Toutefois, dans leur lettre de position finale, ils déclaraient qu’ils ne couvriraient pas le traitement pour sa réaction au médicament. La compagnie a pris la décision que l’affection préexistante de Mme E. s’étendait à tous les effets secondaires de médications prises pour cette affection.

Mme E. a demandé à l’OAP d’intervenir. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle estimait que sa compagnie d’assurances établissait un précédent dommageable. Elle disait que leur décision pourrait conduire à renoncer d’assurer toute personne prenant des médicaments et qui subit un effet secondaire. Par exemple, Mme E. se demandait ce qui se passerait si une personne avait un effet secondaire indésirable en prenant un analgésique en vente libre. Est-ce qu’une compagnie d’assurances pourrait refuser de prendre en charge des soins médicaux, si cet analgésique soigne une affection préexistante?

L’ARD a recommandé qu’un conciliateur enquête sur le cas de Mme E. Le conciliateur a appris que Mme E. avait consulté un médecin à son retour au Canada. Le médecin était d’avis qu’il était impossible de prouver avec certitude que les problèmes de Mme E. équivalaient à des effets secondaires de sa médication. Il indiquait que les problèmes de Mme E. auraient pu être causés par une maladie non reliée qu’elle avait contractée après qu’elle ait été hospitalisée.

Le conciliateur contacta le bureau de l’ombudsman de la compagnie d’assurances. Ce dernier précisa que la police de Mme E. ne spécifiait pas qu’elle ne couvrirait pas les effets secondaires d’une médication. Il a également insisté sur le fait que de l’incertitude subsistait quant à ce qui avait causé la maladie de Mme E. Ce qui rendait impossible de dire, de façon probante, que les soins qui lui avaient été prescrits étaient pour l’affection dont elle souffrait déjà. Pour cette raison, sa recommandation était que l’assureur reconsidère sa position et qu’il paie la demande d’indemnité de Mme E.

Après mûre réflexion, l’assureur a accepté et a fourni le paiement pour couvrir les frais médicaux à l’étranger.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. Z. a acheté une assurance pour frais médicaux d’urgence hors Canada relativement à un voyage aux É.-U. Durant son séjour, il a eu besoin de traitement médical pour un calcul rénal et par la suite, il a présenté une demande de remboursement à l’assureur pour les dépenses engagées.

La réclamation a été refusée parce qu’il était noté dans son dossier d’hospitalisation des É.-U. qu’il avait eu mal au flanc/dos une semaine avant son départ et qu’il n’avait pas divulgué ceci à son assureur avant de voyager.

La section des exclusions de sa police niait la garantie pour toute maladie, blessure ou affection médicale, survenue avant la date où il est parti en voyage, qui pourrait le conduire à se faire traiter médicalement ou hospitaliser. En somme, l’assureur croyait que M. Z. avait une « affection médicale préexistante » dont il aurait dû leur en parler avant de partir en voyage. Tous les contrats d’assurance de voyage contiennent une clause de cette nature; cependant, les exigences de divulgation exactes varient d’un contrat à l’autre.

M. Z. a fait appel du refus et s’est conformé au processus de plainte de l’assureur, au cours duquel la décision a été maintenue par ce dernier. M. Z. a ensuite présenté sa plainte à l’OAP en vue d’être révisée.

Une fois les détails du consommateur obtenus et le dossier de l’assureur en main, l’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait un examen approfondi du cas et a conclu que le refus était entièrement basé sur des déclarations contenues dans le dossier de l’hôpital américain concernant une douleur au flanc/dos antérieure. L’ARD a trouvé qu’aucune communication n’avait été entamée par l’assureur ni auprès de l’hôpital aux É.-U. ni auprès du consommateur. Il a également observé que les notes de l’hôpital des É.-U. affirmaient que le consommateur avait eu une douleur une semaine auparavant qui s’était dissipée et, totalement en contradiction avec ce qui précède, que M. Z. avait subi une « douleur incessante au flanc/dos » pendant toute la semaine qui avait précédé son départ.

Bien que l’Ombudsman de l’assureur ait suggéré que la demande de remboursement soit acquittée, l’unité fonctionnelle avait rejeté la demande d’indemnisation.

L’ARD de l’OAP a mis en doute l’exactitude du dossier médical de l’hôpital des É.-U. et a suggéré que ceci pourrait être la raison pour l’OAP d’aborder l’assureur. La recommandation a été que la plainte soit escaladée à un conciliateur de l’OAP pour enquête approfondie.

Le conciliateur a parlé directement avec le consommateur et a appris qu’il n’avait aucunement mentionné une « douleur au flanc », mais que le mal de dos dont il avait souffert une semaine avant son départ s’était résorbé de lui-même après avoir pris des médicaments antidouleur sans ordonnance et un bain chaud. Notre conciliateur a également révisé les documents fournis par l’assureur, y compris ceux relatifs au processus d’examen des demandes d’indemnisation de l’assureur. Ses conclusions se faisaient l’écho de celles de l’Ombudsman de l’assureur.

Dans le document qu’il a présenté à l’assureur, le conciliateur a souligné les incohérences du dossier de l’hôpital américain. Il a suggéré que l’exclusion prévue par la police ne pouvait être équitablement invoquée étant donné que le mal de dos préalable de M. Z. avait disparu suite à un bain chaud et à la prise de médicaments antidouleur sans ordonnance. Il a également indiqué qu’il était improbable que quiconque ayant des douleurs constantes et graves durant la période précédant ce voyage puisse se déplacer où que ce soit et d’où la faillibilité du dossier d’admission de l’hôpital américain. Le conciliateur a préconisé que l’assureur revienne sur sa décision.

L’assureur a remercié le conciliateur pour l’examen approfondi et a appuyé la recommandation de l’OAP de régler cette demande d’indemnisation. La demande d’indemnisation du consommateur a été réglée peu de temps après.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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