invalidité de longue durée – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Maxime a travaillé dans le domaine de la construction toute sa vie jusqu’à ce qu’il se blesse le dos. Incapable de travailler depuis sa blessure, il est déclaré «totalement invalide» par la Régie des rentes du Québec (« RRQ »).

L’assurance crédit obtenue par Maxime lors de la souscription de son hypothèque couvrait ses mensualités hypothécaires en cas d’invalidité et offrait une exonération des primes.

Après 12 mois de versements, l’assureur a arrêté les paiements et a commencé à facturer les primes mensuelles d’assurance crédit à Maxime.

C’est à ce moment que Maxime communique avec l’OAP. Il croit que son assureur doit couvrir son hypothèque restante parce que la RRQ a confirmé qu’il était «totalement invalide». Son état de santé ne s’est pas amélioré et il est d’avis qu’il n’est plus capable de travailler.

Nous lui avons expliqué que les prestations d’invalidité sont généralement payées durant une période initiale basée sur l’incapacité d’exercer son travail habituel. Mais pour que les prestations continuent, il fallait que Maxime démontre son incapacité d’effectuer quelque travail que ce soit.

Le fait que la RRQ ait déclaré Maxime «totalement invalide» ne signifie pas que ce dernier rencontre la définition d’invalidité totale de son contrat d’assurance. Les critères peuvent différer.

Nous conseillons à Maxime de contacter son assureur et de faire une demande formelle de révision de son dossier. Avec l’aide de l’OAP, Maxime a négocié une entente avec son assureur afin de rembourser son prêt hypothécaire. En échange, il a renoncé à son droit aux prestations complémentaires de 50 % et au remboursement de ses primes d’assurance crédit.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame C. travaillait comme administratrice de bureau, un rôle essentiellement sédentaire. Elle a commencé à souffrir de maux de dos. Le régime d’assurance-invalidité collective de son employeur a couvert sa réclamation d’invalidité de courte durée. Après un certain nombre de mois, la compagnie d’assurances a refusé de couvrir l’invalidité de longue durée de Madame C., affirmant que sa condition médicale au dos ne l’empêchait pas d’accomplir son travail. La lettre de position finale explique que l’affection de Madame C. n’avait pas suffisamment de renseignements cliniques à l’appui pour remplir les conditions du contrat d’assurance-invalidité.

Après avoir reçu cette lettre, qui identifiait l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) comme un service indépendant de règlement des différends, Madame C. a communiqué avec l’OAP. Dans son examen, l’analyste de règlement des différends de l’OAP a noté que des rapports médicaux établissaient que Madame C. n’était pas apte à travailler et que son état se dégradait. Toutefois, la compagnie d’assurances a interprété ces rapports d’une manière différente, trouvant une amélioration de son état. L’analyste s’est également demandé si la compagnie d’assurances accordait trop d’importance aux preuves neurologiques qui ne se rapportaient pas directement au diagnostic du médecin et du spécialiste de Madame C.

Avec ces questions à l’esprit, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte de Madame C.

Le conciliateur a appris que les tests qu’a subis Madame C. ont fourni des résultats négatifs ou bénins/modérés. Les rapports médicaux ont recommandé qu’elle puisse continuer à remplir des fonctions sédentaires ou allégées, en conformité avec sa description de travail. Son médecin a donc recommandé un retour graduel à son travail. Cependant, l’employeur de Madame C. a refusé ce retour graduel et lui a plutôt ordonné de subir un examen médical indépendant qui a conclu qu’elle n’était pas apte au travail. D’autres rapports médicaux contradictoires suggèrent que l’état de Madame C. se dégradait en raison d’un mode de vie malsain et non en raison de condition médicales et de maux de dos.

Vu les renseignements contradictoires et le refus de l’employeur de laisser Madame C. reprendre son travail en raison de ses propres constatations médicales, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la compagnie d’assurances et l’employeur parviennent à un accord. Avec la recommandation de l’OAP, Madame C. a pu parvenir à un règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Ici, il s’agissait de M. K., un mécanicien ayant des douleurs lombaires chroniques. À force, il dut s’arrêter de travailler. Le régime collectif d’avantages sociaux de son employeur a pris en charge son invalidité de longue durée (ILD) pendant deux années sur le fondement qu’il n’était pas capable d’effectuer les fonctions de son « propre travail » durant ce temps-là.

Afin de continuer à lui verser ses prestations d’invalidité, M. K. aurait à prouver qu’il était dans l’impossibilité d’exercer « tout travail » et de percevoir au moins la moitié de son salaire avant son invalidité. La compagnie d’assurances a déterminé qu’il ne répondait pas à ces critères et a refusé sa demande de règlement d’ILD.

K. s’est présenté à l’OAP muni de la lettre de position finale de la compagnie d’assurances. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a passé en revue toutes les pièces justificatives de M. K. et de la compagnie. Il s’est avéré que la compagnie a pu rejeter la demande de règlement trop tôt. C’est la raison pour laquelle il a recommandé qu’un conciliateur enquête plus avant.

Au cours de son examen, le conciliateur a appris que la compagnie d’assurances avait basé son évaluation sur des dossiers médicaux qui dataient de près d’un an. Sa propre experte médicale avait également indiqué que davantage d’information était nécessaire avant d’émettre une recommandation sur les prestations d’ILD. Elle avait expressément suggéré que la compagnie d’assurances acquiert une meilleure compréhension des limitations actuelles de M. K. et qu’elle se renseigne si son médecin pensait s’il était possible qu’il occupe un travail sédentaire. Notre conciliateur se demandait également pourquoi la compagnie d’assurances avait suggéré d’autres emplois pour M. K. sans avoir totalement compris quelles étaient ses capacités actuelles et quelle rémunération correspondait à ces autres emplois.

L’OAP a contacté la compagnie d’assurances et a suggéré que la décision de rejeter la demande de règlement de M. K. paraissait être fondée sur des preuves insuffisantes. Il a recommandé que la compagnie d’assurances revienne sur sa décision. Elle a accepté de le faire et a fourni à M. K. un versement forfaitaire considérable à titre de règlement de sa demande de prestations d’invalidité.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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