invalidité – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Maxime a travaillé dans le domaine de la construction toute sa vie jusqu’à ce qu’il se blesse le dos. Incapable de travailler depuis sa blessure, il est déclaré «totalement invalide» par la Régie des rentes du Québec (« RRQ »).

L’assurance crédit obtenue par Maxime lors de la souscription de son hypothèque couvrait ses mensualités hypothécaires en cas d’invalidité et offrait une exonération des primes.

Après 12 mois de versements, l’assureur a arrêté les paiements et a commencé à facturer les primes mensuelles d’assurance crédit à Maxime.

C’est à ce moment que Maxime communique avec l’OAP. Il croit que son assureur doit couvrir son hypothèque restante parce que la RRQ a confirmé qu’il était «totalement invalide». Son état de santé ne s’est pas amélioré et il est d’avis qu’il n’est plus capable de travailler.

Nous lui avons expliqué que les prestations d’invalidité sont généralement payées durant une période initiale basée sur l’incapacité d’exercer son travail habituel. Mais pour que les prestations continuent, il fallait que Maxime démontre son incapacité d’effectuer quelque travail que ce soit.

Le fait que la RRQ ait déclaré Maxime «totalement invalide» ne signifie pas que ce dernier rencontre la définition d’invalidité totale de son contrat d’assurance. Les critères peuvent différer.

Nous conseillons à Maxime de contacter son assureur et de faire une demande formelle de révision de son dossier. Avec l’aide de l’OAP, Maxime a négocié une entente avec son assureur afin de rembourser son prêt hypothécaire. En échange, il a renoncé à son droit aux prestations complémentaires de 50 % et au remboursement de ses primes d’assurance crédit.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Pierre souffre d’un grave problème de santé affectant ses reins et on a dû lui en enlever un. Inquiet pour ses clients, il est retourné au travail dès qu’il s’en est senti capable après son opération.

À son retour au travail, Pierre a dû réduire périodiquement ses heures car il n’était plus en mesure de travailler à temps plein en raison de son état de santé. Près de deux ans plus tard, il quitte son emploi et soumet une demande d’invalidité totale à son assureur.

La compagnie d’assurance rejette la réclamation, même après un appel de la décision. C’est à ce moment que Pierre contacte l’OAP.

L’OAP étudie la plainte et s’aperçoit que :

  • Pierre est retourné au travail à temps partiel et ce, avant d’avoir complété le délai d’attente requis par sa police.
  • Également, Pierre a soumis sa demande après la date limite prévue à la police.

La décision de l’assureur est donc conforme aux conditions de la police malgré le fait que la compagnie aurait pu informer Pierre du processus plus rapidement et plus clairement.

Puisque l’OAP ne peut pas évaluer une plainte réclamant des dommages à l’assureur, nous avons avisé Pierre qu’il pouvait toujours envisager des recours judiciaires en consultant un avocat.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Madame C. travaillait comme administratrice de bureau, un rôle essentiellement sédentaire. Elle a commencé à souffrir de maux de dos. Le régime d’assurance-invalidité collective de son employeur a couvert sa réclamation d’invalidité de courte durée. Après un certain nombre de mois, la compagnie d’assurances a refusé de couvrir l’invalidité de longue durée de Madame C., affirmant que sa condition médicale au dos ne l’empêchait pas d’accomplir son travail. La lettre de position finale explique que l’affection de Madame C. n’avait pas suffisamment de renseignements cliniques à l’appui pour remplir les conditions du contrat d’assurance-invalidité.

Après avoir reçu cette lettre, qui identifiait l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) comme un service indépendant de règlement des différends, Madame C. a communiqué avec l’OAP. Dans son examen, l’analyste de règlement des différends de l’OAP a noté que des rapports médicaux établissaient que Madame C. n’était pas apte à travailler et que son état se dégradait. Toutefois, la compagnie d’assurances a interprété ces rapports d’une manière différente, trouvant une amélioration de son état. L’analyste s’est également demandé si la compagnie d’assurances accordait trop d’importance aux preuves neurologiques qui ne se rapportaient pas directement au diagnostic du médecin et du spécialiste de Madame C.

Avec ces questions à l’esprit, l’analyste a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte de Madame C.

Le conciliateur a appris que les tests qu’a subis Madame C. ont fourni des résultats négatifs ou bénins/modérés. Les rapports médicaux ont recommandé qu’elle puisse continuer à remplir des fonctions sédentaires ou allégées, en conformité avec sa description de travail. Son médecin a donc recommandé un retour graduel à son travail. Cependant, l’employeur de Madame C. a refusé ce retour graduel et lui a plutôt ordonné de subir un examen médical indépendant qui a conclu qu’elle n’était pas apte au travail. D’autres rapports médicaux contradictoires suggèrent que l’état de Madame C. se dégradait en raison d’un mode de vie malsain et non en raison de condition médicales et de maux de dos.

Vu les renseignements contradictoires et le refus de l’employeur de laisser Madame C. reprendre son travail en raison de ses propres constatations médicales, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la compagnie d’assurances et l’employeur parviennent à un accord. Avec la recommandation de l’OAP, Madame C. a pu parvenir à un règlement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Mme H. avait été blessée à la suite d’un accident du travail. Elle reçut des paiements d’invalidité de longue durée (ILD) versés par le régime de garanties collectives de son employeur pendant environ 10 ans. Après cela, la compagnie d’assurances réexamina son dossier, demandant à ce qu’un médecin procède à une évaluation médicale indépendante. Le médecin n’ayant trouvé aucune déficience fonctionnelle, la compagnie mit fin aux prestations de Mme H.

Mme H. porta la lettre de position finale de la compagnie d’assurances à l’OAP demandant à ce qu’un analyste de règlement des différends (ARD) examine son dossier. L’ARD commença par lui demander de fournir tous les documents pertinents, puis il fit de même auprès de la compagnie d’assurances. En examinant les documents, il lut que la compagnie d’assurances avait mené voilà plusieurs années une analyse de compétences transférables et qu’on en avait déduit qu’elle ne pouvait exercer aucun emploi parmi ceux identifiés. Dans le dossier de la compagnie, il était noté qu’on s’attendait à ce que des versements soient effectués jusqu’à ce que Mme H. atteigne l’âge de 65 ans. Par contre, lorsque les versements d’ILD prirent fin, il lui restait encore quelques années avant d’atteindre cet âge-là.

L’ARD conseille qu’un conciliateur se renseigne davantage sur le dossier.

La compagnie d’assurances informa le conciliateur qu’ils avaient pour habitude de réexaminer leurs dossiers après quelque temps. Le cas échéant, ils revenaient sur leurs conclusions à la vue de nouveaux renseignements, indépendamment de ce qu’ils avaient pu prédire. Dans le cas de Mme H., la compagnie d’assurances avait repris contact avec elle, parce qu’elle avait figuré pendant de nombreuses années sur une liste d’attente pour subir une opération chirurgicale. Il s’est avéré que le chirurgien avait égaré ses coordonnées et elle ne se trouvait donc plus sur une liste d’attente. Mme H. n’avait fait aucun suivi auprès du chirurgien après qu’elle ait eu un rendez-vous avec lui plusieurs années auparavant. Elle ne savait donc pas qu’elle ne figurait plus sur une liste d’attente.

La compagnie d’assurances demanda qu’un médecin indépendant procède à une nouvelle évaluation et cette dernière ne trouva aucune preuve médicale confirmant l’existence d’une incapacité grave. Elle recommanda à Mme H. d’occuper un emploi qui requérait les capacités, l’expérience et les études qu’elle détenait, mais qui était moins astreignant physiquement.

Le conciliateur de l’OAP passa méticuleusement en revue tous les éléments provenant de Mme H. et de la compagnie d’assurances. Il recommanda que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Ici, il s’agissait de M. K., un mécanicien ayant des douleurs lombaires chroniques. À force, il dut s’arrêter de travailler. Le régime collectif d’avantages sociaux de son employeur a pris en charge son invalidité de longue durée (ILD) pendant deux années sur le fondement qu’il n’était pas capable d’effectuer les fonctions de son « propre travail » durant ce temps-là.

Afin de continuer à lui verser ses prestations d’invalidité, M. K. aurait à prouver qu’il était dans l’impossibilité d’exercer « tout travail » et de percevoir au moins la moitié de son salaire avant son invalidité. La compagnie d’assurances a déterminé qu’il ne répondait pas à ces critères et a refusé sa demande de règlement d’ILD.

K. s’est présenté à l’OAP muni de la lettre de position finale de la compagnie d’assurances. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a passé en revue toutes les pièces justificatives de M. K. et de la compagnie. Il s’est avéré que la compagnie a pu rejeter la demande de règlement trop tôt. C’est la raison pour laquelle il a recommandé qu’un conciliateur enquête plus avant.

Au cours de son examen, le conciliateur a appris que la compagnie d’assurances avait basé son évaluation sur des dossiers médicaux qui dataient de près d’un an. Sa propre experte médicale avait également indiqué que davantage d’information était nécessaire avant d’émettre une recommandation sur les prestations d’ILD. Elle avait expressément suggéré que la compagnie d’assurances acquiert une meilleure compréhension des limitations actuelles de M. K. et qu’elle se renseigne si son médecin pensait s’il était possible qu’il occupe un travail sédentaire. Notre conciliateur se demandait également pourquoi la compagnie d’assurances avait suggéré d’autres emplois pour M. K. sans avoir totalement compris quelles étaient ses capacités actuelles et quelle rémunération correspondait à ces autres emplois.

L’OAP a contacté la compagnie d’assurances et a suggéré que la décision de rejeter la demande de règlement de M. K. paraissait être fondée sur des preuves insuffisantes. Il a recommandé que la compagnie d’assurances revienne sur sa décision. Elle a accepté de le faire et a fourni à M. K. un versement forfaitaire considérable à titre de règlement de sa demande de prestations d’invalidité.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Mlle H. travaillait à la réception de l’atelier automobile familial. Ses responsabilités étaient de nature administrative : assistant les clients au téléphone et en personne, s’occupant des garanties, vendant des pièces détachées au détail et parcourant la ville pour aller chercher des pièces. En octobre, elle déposa une demande de prestations d’invalidité auprès du régime collectif de l’entreprise, indiquant sur le dossier qu’elle avait reçu un diagnostic de maladie respiratoire.

Trois mois plus tard, le médecin de famille de Mlle H. recommandait qu’elle suive un traitement de stéroïdes et prenne d’autres médicaments pour une infection des voies respiratoires. Elle concluait également que Mlle H. n’était pas à même de poursuivre son travail, mis à part un travail sédentaire dans un milieu sain qui n’aggraverait pas son affection respiratoire. Mlle H. présenta une demande d’assurance invalidité et celle-ci lui fut accordée par le Régime de pensions du Canada, du fait que sa maladie chronique et ses restrictions répondaient à la définition d’« invalidité » du RPC.

La compagnie d’assurances de Mlle H., par le biais de son régime collectif des employés, a pourtant rejeté sa demande de prestations d’invalidité. Ils disaient qu’elle avait souffert de problèmes respiratoires pendant des années, avant qu’elle ne soit couverte par l’assurance. Par conséquent, ses facteurs rendaient sa maladie préexistante. La compagnie a également indiqué qu’elle n’occupait pas un poste permanent de 24 heures par semaine et que par conséquent elle n’était pas assurable.

L’OAP est intervenu après que Mlle H. nous ait envoyé la lettre de position finale de la compagnie et toute sa preuve documentaire. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle était souffrante et qu’il lui était impossible d’occuper un travail constant. L’ARD a passé en revue les documents de Mlle H., ainsi que les dossiers que la compagnie d’assurances avait envoyés. Les rapports médicaux confirmaient que sa pathologie s’aggravait et l’empêchait de travailler. Muni de cette information, l’ARD a recommandé qu’un conciliateur mène une enquête.

En lisant la brochure de la police d’assurance, le conciliateur a appris que l’admissibilité d’un employé à des prestations est basée sur le nombre d’heures travaillées. Un minimum de 24 heures de travail par semaine était requis. L’employeur de Mlle H. ne pouvait prouver le nombre d’heures qu’elle avait travaillé et a aussi admis qu’il l’avait payée lorsqu’elle était malade, même si elle n’avait pas travaillé. Malgré sa maladie et l’empathie de la compagnie d’assurances, le conciliateur était d’accord que Mlle H. ne pouvait être couverte par le régime.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. N. était un employé porteur de 54 ans, déplaçant des paquets, de l’équipement et d’autres articles dans le service des urgences d’un hôpital. Son travail exigeait qu’il soit debout huit heures par jour. Son diabète non stabilisé a conduit à une infection osseuse de son gros orteil droit et il s’est retrouvé en congé d’invalidité, pris en charge par le régime collectif d’assurances de son employeur. Tant que M. N. n’était pas en mesure d’accomplir les tâches essentielles de son emploi, la police d’assurance fournirait des paiements d’invalidité les 24 premiers mois.

La compagnie d’assurances a payé les prestations d’invalidité de M. N. durant les six premiers mois. Puis, elle a cessé, expliquant que l’infection était guérie et que son état de santé ne l’empêchait pas de retourner au travail.

M. N. a amené la lettre de position finale de l’assureur aux bureaux de l’OAP. Il a indiqué à l’analyste de règlement des différends (ARD) qu’il ne pouvait pas reprendre son poste parce qu’une des exigences était le port de chaussures de protection. L’infection osseuse avait causé une difformité et un degré limité de sensation dans sa jambe. Quand il portait des chaussures de protection, le frottement constant était source de douleurs. De plus, il souffrait de vertiges causés par son diabète.

Notre ARD a examiné avec le plus grand soin les dossiers de M. N., ainsi que ceux de la compagnie d’assurances. Elle a découvert que les dossiers médicaux de M. N. confirmaient qu’il était peu probable qu’il reprenne un emploi exigeant le port de bottes à embout d’acier. Il n’était pas en mesure de bien se tenir debout, sa démarche était lente et ses réflexes diminués. L’employeur de M. N. a également confirmé que le travail exigeait le port de chaussures de protection.

Compte tenu des exigences physiques du travail de M. N., l’ARD a trouvé qu’il était justifié qu’un conciliateur mène une étude plus approfondie. Après qu’il ait lui-même étudié le dossier, le conciliateur a contacté la compagnie d’assurances disant que la preuve médicale était quasiment définitive et qu’elle démontrait que l’état de santé de M. N. l’empêchait d’exécuter les fonctions de son emploi. La compagnie d’assurances a accepté cet avis et elle a continué à payer les prestations d’invalidité à concurrence des mois restants de la période de 24 mois.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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