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Était-il prêt à reprendre le travail? (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

M. G. s’est absenté du travail pendant un an pour congé de maladie dû à un trouble de l’humeur, dont une dépression. Pendant cette période, le régime d’assurance collective de son employeur couvrait ses prestations d’invalidité. Mais après une année, l’assureur a mis fin aux prestations en obtenant des renseignements du médecin de M. G. selon lesquels il avait l’intention de reprendre le travail. Cependant, il ne l’a pas repris, car son psychiatre a déclaré qu’il n’était pas en état de le faire. L’assureur a effectué une enquête médicale et, dans sa lettre de position finale, a écrit que M. G. n’était pas totalement invalide et qu’il pouvait reprendre le travail.M. G. a contacté un analyste de règlement des différends (ARD) à l’OAP. L’ARD a découvert que tandis que le médecin de M. G. avait recommandé que celui-ci reprenne le travail, son psychiatre n’appuyait pas une telle décision et était d’avis que M. G. était toujours atteint d’un trouble grave. C’est pourquoi l’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur pour qu’il mène une enquête.

Dans le cadre de son examen, le conciliateur a parlé avec le consommateur ainsi qu’avec l’assureur et a passé en revue tous les documents que les deux parties lui avaient transmis. Les rapports médicaux ont révélé que même après que ses paiements d’invalidité avaient cessé son psychiatre continuait de traiter M. G. pour sa maladie. Le conciliateur a également découvert un point crucial : que la décision de l’assureur de cesser les versements d’invalidité se basait sur une conversation avec le psychiatre de M. G., où il avait dit que M. G. avait démissionné de son emploi. Toutefois, la transcription de cette conversation téléphonique ne correspondait pas aux rapports officiels. M. G. a expliqué au conciliateur que son psychiatre aurait peut-être confondu le fait qu’il avait démissionné d’un autre emploi plusieurs années auparavant.

Le conciliateur a consulté l’assureur, demandant qu’il confirme auprès de l’employeur si M. G. avait en effet démissionné de son travail ou s’il était toujours à son service et en congé. L’employeur a été en mesure de confirmer qu’il n’avait pas démissionné. Après de plus amples discussions, l’assureur a convenu de revenir sur sa décision et a fait une offre de règlement. M. G. était ravi de parvenir à une entente – et était également infiniment reconnaissant envers le conciliateur pour lui avoir expliqué son cas en langage clair afin qu’il puisse mieux comprendre comment l’assureur en était arrivé à sa décision initiale.

Avertissement: En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Réouverture des canaux de communication (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Mme M. a communiqué avec l’OAP en vue d’obtenir de l’aide pour le rétablissement de ses prestations d’invalidité. La première communication entre Mme M. et l’un de nos agents de règlement des différends de l’OAP a révélé que la cliente recevait des prestations d’invalidité de longue durée depuis plus de deux ans lorsque les versements ont été interrompus parce que Mme M. ne collaborait pas au programme de réadaptation mis à sa disposition par sa société d’assurances, comme le prouvent les nombreuses séances de traitement auxquelles elle ne s’est pas présentée. De plus, l’assureur soupçonnait Mme M. de « simuler » ses problèmes de santé. La plainte a donc été acheminée à l’un de nos conciliateurs, aux fins d’examen détaillé.

Conformément à la pratique, le régime collectif d’assurance invalidité de Mme M. prévoit le versement de prestations pendant une période de 24 mois, à condition que la cliente prouve de façon satisfaisante qu’elle est incapable d’exécuter les tâches reliées à l’emploi qu’elle occupait avant son invalidité. Pour continuer à recevoir des prestations au-delà de cette période, Mme M. devait prouver de manière satisfaisante qu’elle était incapable d’occuper tout emploi pour lequel elle serait « raisonnablement qualifiée » étant donné ses études, sa formation ou son expérience.

Le conciliateur affecté au dossier a remarqué que l’assureur avait continué de reconnaître l’invalidité de Mme M. au-delà de la période initiale de 24 mois, mais qu’il commençait à s’inquiéter de l’éventuelle durée du règlement étant donné la relative jeunesse de Mme M. L’assureur a donc exigé que Mme M. suive un programme de réadaptation en vue d’évaluer sa capacité à réintégrer le monde du travail.

Après avoir longuement discuté avec l’assurée, le conciliateur évalua que la meilleure façon de traiter la plainte serait de procéder à un examen indépendant du dossier de règlement de l’assureur. Ce dernier accepta immédiatement.

Au cours de son enquête et de son analyse, le conciliateur a noté la presence de préoccupations et de points de vue contradictoires entre les deux parties. Les préoccupations que l’assureur entretenait relativement au règlement étaient parfaitement compréhensibles. Le conciliateur accorde du crédit à la société d’assurances, pour avoir poursuivi le versement des prestations bien au-delà de la période initiale de 24 mois, et pour avoir décidé d’assumer les coûts de réadaptation de Mme M. Toutefois, l’examen du conciliateur suggère que le programme de réadaptation proposé par l’assureur ne convenait peut-être pas à l’état de santé de Mme M.

Le conciliateur était également préoccupé par la suspicion profonde de l’assureur qu’il y avait « simulation » de la part de Mme M., suspicion qui ne semblait d’ailleurs pas appuyée par des faits. En effet, ni les observations du médecin traitant ni la collaboration de Mme M. à des traitements de substitution conçus pour atténuer les effets de son invalidité ne corroboraient aucunement l’allégation de « simulation ».

Au terme de son examen, le conciliateur a rédigé une proposition détaillée à l’intention de l’assureur. Reconnaissant, d’une part, le soutien accordé par l’assureur à la demande de règlement et sa décision d’investir dans la réadaptation de Mme M., le conciliateur a rappelé, d’autre part, que l’invalidité de la cliente n’était pas remise en cause selon les termes du contrat et que son manque d’assiduité aux séances de réadaptation était vraisemblablement justifié par le fait que le programme ne convenait pas à son état de santé, plutôt que dû à un manque de « collaboration » à un programme adapté. Ayant eu la possibilité d’examiner la plainte d’un point de vue indépendant, le conciliateur a laissé entendre que les soupçons de simulation de l’assureur n’étaient pas appuyés sur les faits.

Ayant accepté de tenir compte du point de vue du conciliateur, la société d’assurances a rapidement répondu avec une offre qui a permis de résoudre le dossier à la satisfaction des deux parties. En résumé, l’assureur a accepté de rétablir rétroactivement le versement des prestations de Mme M. à condition que celle-ci se soumette à un nouveau programme de réadaptation convenant à son état de santé et préparé en consultation avec son médecin traitant. Les deux parties ont été satisfaites du résultat et nous avons appris que Mme M. suit avec succès son nouveau programme de réadaptation!

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Dissiper les doutes (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Mme F. a téléphoné à l’OAP pour le compte d’un membre de sa famille, M. L., afin d’obtenir de l’aide relativement au rétablissement de prestations d’invalidité qui avaient été suspendues en vertu d’une police d’assurance collective. M. L. ne pouvait pas intervenir lui-même en raison de son invalidité. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a appris que M. L. avait touché des prestations d’invalidité de courte durée pendant six mois. Des prestations d’invalidité de longue durée lui ont également été versées à titre d’essai pendant un an. Ces prestations ont toutefois été suspendues à la suite d’un examen médical indépendant effectué pour le compte de l’assureur. À la lumière de cet examen médical, en somme, l’assureur a suspecté l’assuré de feindre son invalidité et a contesté le fait que M. L. répondait aux critères d’« invalidité totale » définis à son contrat d’assurance.

Mme F. a donc téléphoné à l’OAP pour obtenir de l’aide relativement au rétablissement des prestations d’invalidité. Initialement passée en revue par un ARD, la plainte a ensuite été acheminée à un conciliateur, en vue d’un examen plus détaillé.

Sans surprise, le régime collectif de prestations d’invalidité de M. L. prévoit le versement de prestations pendant 24 mois si le demandeur peut prouver qu’il est devenu invalide dans le cadre de l’emploi qu’il occupait avant d’être frappé d’invalidité. Pour être admissible à des versements de prestations après cette période, le demandeur doit fournir la preuve de son incapacité à exécuter des tâches qu’il pourrait raisonnablement effectuer étant donné sa scolarité, sa formation ou son expérience.

Le conciliateur de l’OAP a passé en revue les documents tirés du dossier de demandes de prestations que l’assureur avait précédemment fourni à Mme F. Il a ensuite discuté longuement avec elle de façon à confirmer la chronologie des événements et l’importance de sa participation au dossier jusqu’ici. Tenant compte de l’information déjà disponible, le conciliateur déterminé que la meilleure façon de traiter la demande consisterait à examiner le dossier de demande de prestations de l’assureur. Ce dernier s’est empressé d’accepter la suggestion et s’est montré fort coopératif en fournissant un dossier complet.

L’examen du dossier de demande de prestations de l’assureur et des renseignements supplémentaires fournis par la représentante de l’assuré a permis d’apprendre que M. L. avait quitté son emploi rémunéré au salaire minium dans l’industrie du tourisme d’accueil afin de se rapprocher de sa famille. Le dossier a également révélé que M. L. présentait des antécédents de troubles mentaux s’aggravant progressivement et qui ont mené à son hospitalisation au moment de l’examen du concilateur.

Le conciliateur comprenait les motifs à l’origine des préoccupations de l’assureur quant à la preuve d’invalidité, qui se fondait sur des données non scientifiques qui portaient à croire que M. L. était actif physiquement, ayant même déployé certains efforts pour se trouver un emploi. L’examen des faits relatifs à la demande a toutefois mené l’agent à conclure que l’assuré souffrait réellement d’une grave incapacité mentale qui allait en s’aggravant.

N’ayant pas été clairement diagnostiquée au moment où l’assureur a pris la décision de mettre fin aux prestations, cette incapacité a été diagnostiquée de façon irréfutable au moment où l’agent de l’OAP a passé le dossier en revue.

Au terme de son examen, le conciliateur a préparé une proposition écrite détaillée à l’intention de l’assureur. Reconnaissant le bien-fondé des préoccupations de celui-ci, ainsi que la complexité et la difficulté de la demande, le conciliateur était toutefois d’avis que les preuves ne permettaient pas de conclure que l’assuré feignait son invalidité, suggérant que la totalité des circonstances ultérieures, qui pointaient vers une détérioration de l’état mental de M. L., soit également prise en compte.

Après avoir pris connaissance de l’analyse de notre conciliateur, l’assureur a renvoyé la demande à son service de traitement, pour une étude plus poussée. Au moment opportun, la société d’assurances a proposé deux options à M. L., soit un règlement forfaitaire ou le rétablissement des prestations comme à l’époque où l’assureur reconnaissait inconditionnellement que M. L. était totalement invalide et ne pouvait occuper quelque emploi que ce soit. Le conciliateur de l’OAP a jugé que cette offre était équitable, et c’est l’option du rétablissement des prestations qui a été retenue.

Un examen rigoureux des faits (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Mme A. a écrit à l’OAP afin d’obtenir de l’aide après avoir échoué à faire renverser la décision de son assureur, qui avait interrompu le versement de ses prestations d’invalidité. Son assurance invalidité collective prévoyait le versement de prestations pour une période de vingt-quatre mois dans l’éventualité où elle serait incapable d’occuper son propre emploi. Pour être admissible à des prestations au terme de cette période, Mme A. devait fournir la preuve de son incapacité à occuper n’importe quel emploi pour lequel elle serait raisonnablement qualifiée au chapitre de la scolarité, de la formation ou de l’expérience.

Le dossier a été soumis à un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») qui connaît bien le domaine des demandes de prestations d’invalidité. En effectuant un suivi auprès de Mme A., cet analyste a appris qu’elle était assistante en physiothérapie, une profession très exigeante sur le plan physique. Plusieurs années auparavant, Mme A. avait subi une fracture à la jambe ayant nécessité une opération, à la suite de laquelle elle avait présenté une demande de prestations d’invalidité aux termes de son assurance collective, demande qui avait été acceptée. Le conseiller a également appris que Mme A. a collaboré aux efforts déployés par son assureur pour favoriser son retour au travail en participant activement au programme de réadaptation qui lui avait été prescrit et en se soumettant à une évaluation des capacités fonctionnelles (ECF) visant à déterminer son aptitude au travail. À la suite de l’ECF, Mme A. a reçu de son assureur une lettre l’informant que le versement des prestations cesserait au terme d’une période de six mois, soit la période d’« incapacité à occuper son propre emploi ». Mme A. a tenté à plusieurs reprises de faire renverser la décision de l’assureur d’interrompre le versement des prestations, mais en vain.

À la suite de cette discussion, l’ARD a examiné la documentation qu’il avait demandé à Mme A. de lui faire parvenir, y compris la correspondance échangée avec l’assureur, les rapports médicaux, l’ECF et les documents soumis au RPC à l’appui de la demande de prestations d’invalidité. L’analyste a alors remarqué que, bien que l’assureur ait tiré des résultats de l’ECF la conclusion que Mme A. pouvait effectuer un « travail sédentaire », le rapport lui-même ne mentionnait qu’une « capacité perçue à effectuer des travaux sédentaires légers tolérés ». Qui plus est, l’assureur n’avait procédé à aucune analyse des compétences transférables (ACT) à l’appui de sa conclusion selon laquelle Mme A. disposait des compétences et des capacités nécessaires pour occuper un poste sédentaire tel que celui de secrétaire ou de réceptionniste.

L’ARD a également remarqué qu’au moment où il a pris la décision d’interrompre le versement des prestations, l’assureur semblait accorder beaucoup d’importance au fait que, durant la période initiale de versement, Mme A. avait réussi haut la main un cours de formation de six semaines en terminologie médicale et qu’elle avait répondu à des offres d’emploi dans le cadre desquels elle pourrait mettre ses nouvelles compétences en application. L’analyste a en outre noté que le dossier de Mme A. comprenait des preuves claires et manifestes de la détérioration de son état de santé au cours des deux années qui ont suivi l’interruption des prestations.

Tous ces facteurs ont donc incité l’ARD à conclure que divers motifs justifiaient le renvoi du dossier à un conciliateur de l’OAP aux fins d’examen approfondi.

Le concilateur a examiné le dossier, discuté longuement avec Mme A., puis déterminé que la prochaine étape consisterait à passer en revue le dossier de demandes de prestations de l’assureur. Conformément aux procédures de l’OAP, l’assureur a acquiescé à la demande du conciliateur et lui a rapidement transmis ce dossier.

À la lumière de l’examen du dossier de l’assureur, il semblait que le refus de la demande de prestations d’invalidité de Mme A. se fondait sur la réussite manifeste d’un programme de réadaptation professionnelle, ainsi que sur l’ECF effectuée après dix-huit mois de la période initiale de demande de vingt-quatre mois.

Par ailleurs, l’état physique et mental de l’assurée s’étant clairement aggravé, celle-ci a clairement eu de la difficulté à terminer le programme de réadaptation qu’elle devait suivre afin d’éviter l’interruption de ses prestations. Le dossier de l’assureur présentait également des opinions contraires quant à la capacité de l’assurée à fonctionner dans quelque environnement de travail que ce soit. Qui plus est, la demande initiale de prestations que Mme A. avait présentée au RPC a été approuvée après avoir été d’abord rejetée.

Au terme de son examen, le concilateur a envoyé une proposition écrite détaillée à l’assureur, lui recommandant de revoir sa décision. L’assureur a réagi au moment opportun, en suggérant à Mme A. de se soumettre à un examen médical indépendant. Cet examen a permis de déterminer qu’elle était bel et bien incapable d’occuper quelque emploi que ce soit pour lequel elle serait raisonnablement qualifiée au chapitre de la scolarité, de la formation ou de l’expérience. Ayant approuvé l’évaluation du médecin examinateur indépendant, l’assureur a rapidement accepté de verser les prestations de façon continue, sous réserve d’un rajustement approprié s’appuyant sur les prestations du RPC déjà touchées.

Un petit exercice de mémoire (La vie)

Posted on: février 12, 2016

M. T. s’est adressé à l’OAP pour obtenir de l’aide avec le rétablissement de sa prestation de retraite en vertu de son assurance collective. L’analyste de règlement des différends de l’OAP qui a répondu à l’appel a appris que cette prestation avait été consentie il y a plusieurs années dans le cadre d’une offre de retraite anticipée négociée avec l’employeur. L’employeur était une société d’assurance-vie et d’assurance-maladie membre de l’OAP.

L’OAP a appris que cette situation n’avait pas causée de problème jusqu’à ce que l’ancien employeur de M. T. lui ait envoyé une lettre qu’il n’a pas reçue parce que celle-ci avait été expédiée à une ancienne adresse postale. Cette lettre avisait le consommateur qu’il devait fournir un certificat médical attestant de son invalidité pour continuer à recevoir la prestation d’assurance-vie. Cette lettre a été suivie, un mois plus tard, d’une deuxième lettre informant le consommateur que la prestation était annulée vue qu’il n’avait pas fourni le certificat médical exigé. Cette deuxième lettre avait été expédiée à la bonne adresse.

M. T. a indiqué à l’OAP qu’il avait alors communiqué avec son ancien employeur pour discuter de la situation. C’est alors qu’il a appris que les lettres avaient été envoyées à des adresses différentes parce que l’employeur avait consulté des bases de données différentes pour retrouver son adresse. Après vérification, il a été établi que la base de données utilisée pour la première lettre n’avait pas été mise à jour. Mis au courant de cette erreur, M. T. a demandé une confirmation écrite que sa prestation d’assurance-vie continuerait dans le cadre de son programme de retraite. À sa grande surprise, il a reçu plusieurs mois plus tard, une confirmation que la société ne rétablirait pas la prestation compte tenu qu’elle n’était pas tenue de le faire.

Heureusement, l’ancien employeur de M. T. a choisi de traiter cette situation comme un dossier d’assurance, plutôt que comme une question liée à l’emploi. Par conséquent, il a communiqué sa décision finale par écrit et a invité M. T. à s’adresser à l’OAP s’il était insatisfait de la décision. Comme d’habitude, la décision finale de l’assureur contenait les coordonnées de l’OAP et une brève explication du rôle impartial de l’OAP en matière de résolution des différends entre assureurs et consommateurs.

Après avoir discuté de la situation avec M. T. et avoir examiné la position finale de l’assureur, l’OAP a jugé que la demande était motivée, et a transmis le dossier à un conciliateur. Ce dernier a étudié l’information fournie et a ensuite discuté avec le consommateur. Il a confirmé que l’entente conclue avec l’employeur concernant sa prestation de retraite anticipée datait de plusieurs années et qu’il s’agissait d’une entente verbale avec son supérieur de l’époque. Le consommateur était très inquiet car il se croyait maintenant non assurable et parce que certains des souscripteurs de l’époque avaient quitté l’entreprise.

Le conciliateur a ensuite préparé une proposition à l’intention de l’employeur, dans laquelle il a décrit les faits qui lui ont été présentés. Il a suggéré qu’en dépit de l’absence de confirmation écrite de la part de l’entreprise à verser à M. T. une prestation de retraite, le fait que la prestation avait été versée pendant toutes ces années prouvait qu’il y avait eu entente. Il s’est dit d’avis que l’entente ne pouvait être annulée en raison d’une erreur dont le consommateur n’était pas responsable.

Éventuellement, l’employeur du consommateur a indiqué qu’il avait modifié sa position et qu’il s’était entendu avec l’assureur des avantages sociaux collectifs pour rétablir l’avantage d’assurance-vie du consommateur. Comme annoncé, cet avantage dépendrait d’une certification médicale continue d’invalidité totale.

L’employeur a remercié l’OAP d’avoir porté le problème des bases de données à son attention et confirmé qu’il avait entrepris une vérification interne des coordonnées des employés. Cette vérification a amené l’entreprise à modifier ses pratiques en matière de tenue des dossiers des employés de manière à éviter que d’autres problèmes de cette nature ne se produisent dans l’avenir, avec M. T. et d’autres employés actuels ou anciens.

Aboutissement à un compromise (Les créanciers)

Posted on: février 12, 2016

M. S. a communiqué avec l’OAP cherchant de l’aide en vue de voir approuvées ses prestations d’invalidité. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») ayant répondu à l’appel a appris que M. S avait acheté un véhicule il y a quelques années et contracté un emprunt pour l’achat. À cette époque, il avait souscrit à une assurance collective des créanciers qui couvrirait ses remboursements mensuels de prêt automobile en cas d’invalidité totale. Par la suite, M. S. a appris qu’il avait une maladie incurable. Il a fait une demande de prestations d’invalidité, mais sa demande a été rejetée du fait qu’elle n’avait pas été soumise dans les délais requis.

Pendant l’appel, notre ARD a été en mesure de déterminer que M. S. n’avait pas reçu la lettre de position finale de l’assureur. Elle a avisé M. S. qu’il aurait besoin de compléter le processus interne de plaintes de son assureur avant que l’OAP puisse examiner sa plainte. Nous avons fourni à M. S. les coordonnées du responsable des plaintes de son assureur.

Environ un mois après, M. S. a rappelé à réception de la lettre de position finale de son assureur. L’ARD a expliqué que l’OAP ouvrirait un dossier de plainte une fois que M. S. aurait signé et remis le formulaire d’autorisation de l’OAP ainsi que d’autres documents pertinents. Ensuite, l’OAP demanderait des documents à l’assureur, puis le consommateur et l’assureur seraient avisés par écrit que le traitement de la plainte par l’OAP était en cours.

À réception des documents des deux parties, notre ARD à constaté que M. S avait un argument raisonnable et elle a recommandé le transfert de la plainte à un conciliateur pour une enquête plus approfondie.

Le conciliateur a revu l’ordre des événements. Le dernier emploi de M. S. s’était terminé en octobre 2010. En 2009, il avait acheté une nouvelle automobile et par l’intermédiaire du concessionnaire avait souscrit une assurance-crédit collective et invalidité. Il avait une prime unique dont le montant était réparti sur la totalité de ses mensualités pour l’auto. Après qu’il ait reçu son diagnostic d’invalidité à l’automne 2010, il a fait une demande de prestations d’invalidité du RPC et sa demande a été approuvée en juin 2011. M. S. avait eu l’impression, à tort, qu’il devait faire une demande de prestations d’invalidité du RPC avant toute autre demande de prestations. L’anxiété déclenchée à réception de son diagnostic d’invalidité et le fait que par conséquent il devait désormais se concentrer à des tâches de la vie quotidienne lui avaient fait perdre de vue le fait qu’il avait souscrit à une assurance-crédit en cas d’invalidité.

M. S. a fait sa demande de prestations en août 2011. La police d’assurance exigeait qu’il avise son assureur des circonstances l’ayant mené à son invalidité, et ce, dans un délai de moins de 30 jours. De plus, il devait fournir des preuves médicales afin d’établir une réclamation dans un délai de 90 jours suivant le début de l’invalidité. Par conséquent, la lettre de position finale de l’assureur refusait la réclamation en précisant que la demande avait été déposée trop tard.

Le conciliateur a parlé à M. S. et lui a expliqué les raisons pour lesquelles l’assureur était dans ses droits d’appuyer son argument sur le temps imparti figurant dans la police. Par contre, le conciliateur a suggéré qu’il serait peut-être possible d’obtenir un règlement dans lequel les remboursements du prêt pourraient être couverts à partir de la date à laquelle l’assureur avait reçu la demande de réclamation. M. S. a volontiers approuvé que ce serait un règlement acceptable de sa plainte.

Subséquemment, le conciliateur a présenté son argument écrit à l’assureur, en suggérant que ce dernier paie les prestations à partir d’août 2011. Cette suggestion était fondée sur le fait que l’invalidité avait été clairement établie et que l’assureur ne subissait pas de préjudice si la réclamation était admise à partir de la date du dépôt de la réclamation.

L’assureur a répondu promptement approuvant la prise en compte de la réclamation à partir de la date où il avait reçu l’avis. Ceci a permis que M. S. se fasse rembourser les paiements qu’il avait lui-même effectués alors qu’il contestait la réclamation avec l’assureur et pour la période équivalente au processus de plainte de l’OAP. L’assureur a également payé les versements mensuels à partir de ce moment-là.

Une maladie ou un symptôme? (Invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Depuis des années, M^me C. souffrait de migraines et de maux de tête chroniques, aggravés par une dépression et de l’anxiété. Elle était sous traitement actif pour ses problèmes de santé. Quand son manque de concentration a commencé à avoir des répercussions négatives sur le travail qu’elle produisait, combiné à son incapacité à rester assise à son ordinateur, elle a pris un congé d’invalidité de courte durée (ICD). L’assureur a refusé sa demande de prestations, invoquant des preuves médicales cliniques insuffisantes soutenant une affection persistante. L’assureur était d’avis que l’état de santé de M^me C. était suffisamment bon pour travailler et, lors de son recours, a maintenu sa décision de rejeter l’ICD.

M^me C. est entrée en contact avec l’OAP en vue d’un examen impartial indépendant. L’analyste de règlement des différends (ARD) a passé en revue les dossiers et les notes médicales de divers médecins et spécialistes concernant M^me C., ainsi que le dossier de l’assureur. Il a également lu une lettre de son employeur, qui confirmait que l’incapacité de M^me C. à travailler et à surmonter ses migraines avait eu des répercussions négatives sur l’entreprise – et l’empêchait d’effectuer ses tâches habituelles.

L’ARD a recommandé qu’un conciliateur (OSO) étudie le cas de M^me C. Après une vérification approfondie, le conciliateur s’est penché sur une déclaration que l’assureur avait faite dans sa décision finale, classifiant les migraines, les maux de tête et la dépression de Mme C. comme « symptômes » ne correspondant pas à un état pathologique particulier. Mme C. et ses médecins avaient précisé à l’assureur et au conciliateur que ses tests diagnostiques (rayons X, tomodensitomètres, analyse de sang) étaient normaux/négatifs et écartaient les symptômes d’une maladie secondaire, telle qu’une tumeur – mais n’excluaient pas son état pathologique.

Le conciliateur était d’avis que les migraines et la dépression étaient bien une maladie et non des symptômes d’un état pathologique inconnu ou sans fondement. Son médecin a fourni des exemples de diverses sources fiables, dont l’Organisation mondiale de la santé, confirmant que les migraines et la dépression sont des maladies.

L’OAP a recommandé que l’assureur revienne sur sa position et paie à M^me C. sa demande d’ICD.

L’assureur, après mûre réflexion, a approuvé et payé les prestations d’ICD de Mme C.