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Demande de remboursement après avoir quitté un emploi (maladie)

Posted on: mars 2, 2017

Mlle P. avait arrêté de travailler pour son employeur en avril. Au cours des 90 jours suivants (jusqu’en juillet), son régime d’avantages sociaux à titre d’employée accepterait toute dépense de santé ayant été engagée avant son dernier jour d’emploi.

Avant que son emploi ne prenne fin, Mlle P. consultait un professionnel de la santé. Ce dernier envoya une demande de règlement à la compagnie d’assurances à deux reprises : une fois en avril et une autre fois en mai à la demande de la cliente, car elle n’avait pas été remboursée.

En août, la compagnie d’assurances a reçu la demande de remboursement. Celle-ci fut refusée puisque plus de trois mois s’étaient écoulés depuis que Mlle P. avait cessé de travailler. La compagnie lui suggéra que si cela ne lui convenait pas, elle pouvait demander que sa demande soit évaluée de manière indépendante et gratuite par l’OAP.

Mlle P. expliqua à l’analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle avait parlé à un représentant du centre d’appels de la compagnie d’assurances en août. On lui avait dit que tant qu’elle avait soumis les documents ce mois-là, elle serait remboursée. À partir de ces renseignements, l’ARD recommanda qu’un conciliateur prenne le dossier en main.

En analysant de manière approfondie les dossiers de Mlle P. et de la compagnie d’assurances, le conciliateur découvrit quelques contradictions : le professionnel de la santé avait dit avoir envoyé les documents en avril et en mai, mais il n’y avait aucune preuve confirmant que la compagnie avait reçu quoi que ce soit avant le mois d’août. L’enregistrement du centre d’appels dévoila que l’agent avait déduit par erreur que Mlle P. avait cessé de travailler en mai et que si l’on tenait compte de cette date, elle avait jusqu’au mois d’août pour envoyer sa demande de règlement. Mlle P. n’avait pas corrigé la date et l’agent ne lui avait pas non plus promis qu’elle serait remboursée.

Le conciliateur en a déduit qu’il n’y avait aucune preuve tangible selon laquelle le professionnel de la santé avait soumis la demande à la compagnie d’assurances avant que les trois mois se soient écoulés. Il découvrit également que l’agent du centre d’appels avait fourni les conseils appropriés quant à la période de trois mois suivant la cessation d’emploi de l’employée, par contre, il s’était basé sur une période erronée que Mlle P. n’avait pas corrigée. Des précisions sur la période de réclamation étaient également décrites dans la brochure des avantages sociaux remise à Mlle P. à son embauche.

Dans de telles circonstances, le conciliateur de l’OAP a recommandé que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Distance parcourue (maladie)

Posted on: octobre 11, 2016

M^me O. avait un cancer du poumon et vivait dans une petite région reculée. Elle avait besoin de radiothérapie et de chimiothérapie et elle choisit d’aller dans une ville à environ 400 kilomètres. Si elle avait à consulter un spécialiste à l’extérieur de sa région, son régime provincial d’assurance maladie la remboursait pour ses frais de déplacement et d’hébergement. Par l’intermédiaire de son employeur, sa police d’assurance maladie collective lui remboursait la différence de ce que le régime provincial ne couvrait pas.

Lorsque M^me O. a soumis sa demande de règlement, la compagnie d’assurances de son employeur l’a rejetée. Ils lui ont dit qu’elle aurait dû se rendre à un hôpital situé plus près de son domicile de 30 kilomètres. La police d’assurance exigeait qu’elle se déplace à l’hôpital le plus proche.

M^me O. a apporté la lettre de position finale à l’OAP aux fins d’un examen indépendant et gratuit du cas. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) que la durée du trajet pour se rendre à l’autre hôpital aurait été plus longue, même s’il paraissait être plus près du point de vue de la distance. Elle a également indiqué qu’elle avait choisi l’hôpital auquel elle s’était rendue du fait que le spécialiste qu’elle consultait était affilié à cet hôpital.

L’ARD de l’OAP a passé en revue toute l’information fournie par M^me O. et par la compagnie d’assurance. Il a découvert que la police d’assurance énonçait clairement qu’un remboursement serait effectué dans le cas où un spécialiste était situé à plus de 200 kilomètres du domicile de la personne, tant que le spécialiste était celui le plus près possible de la personne. La proximité était basée sur le kilométrage, non la durée du trajet. L’ARD a également appris que le régime provincial n’avait pas honoré le remboursement pour la même raison.

Suite à un examen approfondi de la police et à des conversations avec M^me O., l’OAP lui a expliqué ce que la police disait et la raison pour laquelle M^me O. ne pouvait être remboursée. L’ARD lui a également expliqué que pour cette raison l’OAP était d’avis que la compagnie d’assurances avait pris la décision appropriée.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Effets secondaires de medications (maladie)

Posted on: août 27, 2016

Mme E. avait une assurance maladie complémentaire par l’entremise de son employeur. Elle avait déclaré qu’elle souffrait de crises. Cette assurance couvrait également les frais médicaux d’urgence à l’étranger. Alors qu’elle était en vacances, Mme E. est tombée malade et a été hospitalisée. Les médecins ont conclu qu’elle avait eu une mauvaise réaction à un médicament qu’elle prenait pour traiter une affection préexistante. Pendant son séjour à l’hôpital, l’état de Mme E. a empiré du fait d’une maladie non reliée et elle a dû retourner immédiatement au Canada.

La compagnie d’assurances a couvert les frais de transport pour que Mme E. retourne chez elle afin de poursuivre les soins. Toutefois, dans leur lettre de position finale, ils déclaraient qu’ils ne couvriraient pas le traitement pour sa réaction au médicament. La compagnie a pris la décision que l’affection préexistante de Mme E. s’étendait à tous les effets secondaires de médications prises pour cette affection.

Mme E. a demandé à l’OAP d’intervenir. Elle a informé notre analyste de règlement des différends (ARD) qu’elle estimait que sa compagnie d’assurances établissait un précédent dommageable. Elle disait que leur décision pourrait conduire à renoncer d’assurer toute personne prenant des médicaments et qui subit un effet secondaire. Par exemple, Mme E. se demandait ce qui se passerait si une personne avait un effet secondaire indésirable en prenant un analgésique en vente libre. Est-ce qu’une compagnie d’assurances pourrait refuser de prendre en charge des soins médicaux, si cet analgésique soigne une affection préexistante?

L’ARD a recommandé qu’un conciliateur enquête sur le cas de Mme E. Le conciliateur a appris que Mme E. avait consulté un médecin à son retour au Canada. Le médecin était d’avis qu’il était impossible de prouver avec certitude que les problèmes de Mme E. équivalaient à des effets secondaires de sa médication. Il indiquait que les problèmes de Mme E. auraient pu être causés par une maladie non reliée qu’elle avait contractée après qu’elle ait été hospitalisée.

Le conciliateur contacta le bureau de l’ombudsman de la compagnie d’assurances. Ce dernier précisa que la police de Mme E. ne spécifiait pas qu’elle ne couvrirait pas les effets secondaires d’une médication. Il a également insisté sur le fait que de l’incertitude subsistait quant à ce qui avait causé la maladie de Mme E. Ce qui rendait impossible de dire, de façon probante, que les soins qui lui avaient été prescrits étaient pour l’affection dont elle souffrait déjà. Pour cette raison, sa recommandation était que l’assureur reconsidère sa position et qu’il paie la demande d’indemnité de Mme E.

Après mûre réflexion, l’assureur a accepté et a fourni le paiement pour couvrir les frais médicaux à l’étranger.

Faites de beaux rêves (maladie)

Posted on: juin 16, 2016

M^me Z. avait des problèmes de sommeil et son médecin lui avait recommandé d’acheter un appareil qui l’aiderait à mieux dormir. Après l’achat de l’appareil, M^me Z. a présenté une demande de règlement à la compagnie d’assurances qui offrait l’assurance maladie par l’intermédiaire du régime collectif de son employeur. La raison que la compagnie a invoquée pour avoir rejeté la demande était que les « appareils contre le ronflement » étaient exclus aux termes de la police.

Au moment où M^me Z. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP, elle s’est entretenue avec un analyste de règlement des différends (ARD). M^me Z. lui a indiqué qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances à deux reprises, leur parlant des différents appareils que son médecin lui avait recommandés et leur demandant si chacun d’entre eux était couvert dans le cas d’apnée du sommeil. Au cours de chaque conversation téléphonique, on lui avait dit qu’elle était couverte pour ces appareils.

L’ARD a passé en revue le libellé de la police et de la brochure de la compagnie d’assurances. Il y était écrit en toutes lettres que les appareils contre le ronflement n’étaient pas couverts tandis que les appareils pour l’apnée du sommeil l’étaient. L’ARD s’est également penchée sur le fait que M^me Z. s’était renseignée sur des appareils précis chaque fois qu’elle avait appelé la compagnie d’assurances. Pour les raisons invoquées précédemment, l’ARD a recommandé l’intervention d’un conciliateur.

Le conciliateur a étudié le dossier de M^me Z. ainsi que celui de sa compagnie d’assurances. Le conciliateur a appelé le service de conciliation de la compagnie qui lui a expliqué que le médecin de M^me Z. avait adressé une lettre expliquant que le diagnostic reçu par M^me Z. consistait à un problème de ronflement et non d’apnée du sommeil.

Après cette clarification, le conciliateur s’est accordé à dire que la demande de règlement ne pouvait être exigible dans la mesure où M^me Z. avait indiqué à la compagnie d’assurances que ces appareils étaient pour l’apnée du sommeil – un trouble qu’elle n’avait pas.

Distance parcourue (maladie)

Posted on: juin 16, 2016

M^me O. avait un cancer du poumon et vivait dans une petite région reculée de sa province. Elle avait besoin de radiothérapie et de chimiothérapie et elle choisit d’aller dans une ville à environ 400 kilomètres. Si elle avait à consulter un spécialiste à l’extérieur de sa région, son régime provincial d’assurance maladie la remboursait pour ses frais de déplacement et d’hébergement. Par l’intermédiaire de son employeur, sa police d’assurance maladie collective lui remboursait la différence de ce que le régime provincial ne couvrait pas.

Lorsque M^me O. a soumis sa demande de règlement, la compagnie d’assurances de son employeur l’a rejetée. Ils lui ont dit qu’elle aurait dû se rendre à un hôpital situé plus près de son domicile de 30 kilomètres par rapport à celui où elle s’était rendue. La police d’assurance exigeait qu’elle se déplace à l’hôpital le plus proche.

Historique dissimulé (maladie)

Posted on: juin 16, 2016

M. Q. souhaitait acheter une nouvelle paire de lunettes par l’intermédiaire du régime collectif d’assurance maladie de son employeur. Les employés pouvaient acheter de nouvelles lunettes seulement tous les deux ans – un intervalle standard pour de nombreux régimes. Il n’arrivait pas à se souvenir la dernière fois qu’il avait acheté des lunettes.

En ouvrant une session sur le site Web de la compagnie d’assurances, M. Q. est allé consulter la liste des transactions faites au cours des deux dernières années. Il n’a pas remarqué l’achat de lunettes durant cette période, par conséquent il est allé s’acheter une nouvelle paire et a soumis sa demande de règlement.

La compagnie d’assurances a rejeté la demande de M. Q., du fait qu’il avait, en fait, acheté des lunettes l’année d’avant. Ils lui ont dit que sa demande était répertoriée dans la partie du site Web intitulée « Mes demandes de règlement » et non dans celle de « Mes transactions ». Ils lui ont expliqué qu’il y avait deux listes sur leur site Web : l’une pour les demandes de règlement soumises en ligne par un employé (Mes transactions) et l’autre pour les demandes que les employés remplissaient manuellement (Mes demandes de règlement). Puisque M. Q. avait soumis sa demande de règlement manuellement l’année précédente, celle-ci n’apparaissait pas dans sa liste de « Mes transactions ».

La compagnie d’assurances a suggéré à M. Q. que s’il n’était pas satisfait de cette décision, il pourrait contacter l’OAP en vue d’un examen gratuit et impartial de son cas. Il a amené sa lettre de position finale à l’OAP et un analyste de règlement des différends (ARD) a amorcé le processus de révision de son cas. M. Q. a expliqué à l’ARD que le site Web de la compagnie n’invite pas les personnes à consulter les deux sections. M. Q. était d’avis que personne n’aurait idée d’aller vérifier les deux endroits du fait qu’une liste de transactions sous-entend que celle-ci répertorie toutes les transactions jamais traitées dans le cadre de son régime de prestations.

L’ARD de l’OAP a constaté que M. Q. avait un argument valable : le site Web ne prévenait pas un employé d’aller consulter les deux listes, du fait que celles-ci montraient un historique de transactions de demandes de règlement selon la manière dont elles avaient été soumises. C’est pourquoi l’OAP a contacté la compagnie d’assurances et leur a expliqué à quel point il est difficile pour un employé de comprendre leur processus et la manière dont une erreur de cette nature pouvait se produire.

La compagnie d’assurances a accepté de rembourser M. Q. la moitié du coût de ses lunettes et ce dernier a accepté cette offre.

Un régime illimité d’assurance medicaments (maladie)

Posted on: juin 15, 2016

L’employeur de M^me E. fournissait à toutes les personnes de son entreprise une assurance maladie complémentaire par l’intermédiaire d’un régime collectif. Le régime lui remboursait 80 % du coût de ses médicaments, sans limites de coût ou autre limitation. Les prestations qu’offrait l’entreprise prendraient fin à son 75^e anniversaire.

À l’âge de 35 ans, M^me E. avait reçu le diagnostic d’une maladie grave du foie. Son médecin, l’éminent spécialiste canadien de cette maladie, lui avait prescrit le médicament A, qui coûte plus de 500 000 $ par an. Il était évident que l’état de M^me E. occasionnerait ce traitement durant toute sa vie.

Au cours des trois premiers mois, M^me E. a été remboursée pour ses médicaments. Après cela, la compagnie d’assurances lui a dit qu’un autre médicament (médicament B) était disponible gratuitement par l’intermédiaire d’un régime spécial d’assurance médicaments provincial qui couvrait les traitements coûteux. La compagnie d’assurances a rejeté la couverture future du médicament A.

M^me E. a fait appel de cette décision. Le service de conciliation de la compagnie d’assurances a recommandé que le service des demandes de règlement communique avec son médecin. Ce dernier leur a dit que l’unique raison pour laquelle le médicament A lui avait été prescrit était parce qu’il ne voulait pas infliger au régime public le coût des médicaments, puisque le régime collectif de M^meE. fournissait une couverture amplement suffisante. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a refusé de payer, expliquant qu’il n’y avait aucune raison justifiant que M^me E. ne puisse prendre le médicament B qui était gratuit. La compagnie a informé M^me E. que si elle n’était pas satisfaite de la décision elle demande à l’OAP de procéder à une révision indépendante, impartiale et gratuite de son cas.

Peu de temps après, l’OAP a été sollicité afin d’intervenir. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a soigneusement étudié la police d’assurance, notant qu’il n’y avait aucune limite sur le montant en dollars des demandes de remboursement des médicaments et qu’il n’y avait aucune autre limite ou exclusion. Passant en revue les dossiers de la compagnie d’assurances, il a remarqué un commentaire du conciliateur de celle-ci notant les mêmes choses et suggérant que le service des demandes de règlement revienne sur sa décision de refus. L’ARD a émis la recommandation comme quoi le cas devrait être escaladé à un conciliateur en vue d’une étude plus approfondie, notamment parce qu’il n’était pas sûr si M^me E. pouvait être prise en charge par le régime provincial spécial.

Le conciliateur de l’OAP a appris que, non seulement, M^me E. pourrait bénéficier d’une couverture à 100 % par le régime provincial pour le médicament B, mais également pour le médicament A. En conséquence, la compagnie d’assurances n’avait pas à continuer à couvrir les frais de son traitement.

Deux couvertures, mais aucune prestation (Santé)

Posted on: février 12, 2016

M. R a envoyé un courriel à l’OAP parce qu’il rencontrait des difficultés lors de l’administration de ses demandes de règlement d’assurance maladie complémentaire. M. R est titulaire d’une police d’assurance maladie individuelle de la société A, et est couvert en vertu du régime d’assurance collective de son épouse auprès de la société B.

Depuis de nombreuses années, M. R envoie d’abord ses demandes de règlement à l’assureur de sa police individuelle, c’est-à-dire la société A, avant de soumettre à l’assureur du régime collectif de son épouse, la société B, une demande de règlement visant toutes les dépenses non remboursées par sa police individuelle. La société A lui demande toutefois d’envoyer désormais ses demandes de règlement d’abord à l’assureur du régime collectif de son épouse, ce à quoi M. R se conforme. Or, la société B refuse elle aussi d’agir à titre de premier payeur. Lorsque M. R communique la position de la société B à la société A, celle-ci lui répond de régler le problème lui-même.

À titre d’information, parmi les lignes directrices de l’industrie de l’assurance, la ligne directrice sur la coordination des prestations (CDP) décrit l’ordre selon lequel les prestations doivent être versées et la façon de coordonner le versement des prestations de soins médicaux ou de soins dentaires de tous les régimes collectifs en vigueur. Bien qu’aucune ligne directrice ne détermine l’ordre de versement des prestations dans le cas des régimes individuels, il existe, au sein de l’industrie, un consensus général selon lequel les fournisseurs de régimes collectifs devraient être les premiers payeurs. La société A s’appuyait sur cette règle non écrite lorsqu’elle a demandé à M. R d’envoyer d’abord ses demandes de règlement à la société responsable du régime collectif de son épouse.

La situation était d’autant plus compliquée que l’émetteur du régime collectif, la société B, ne figurait pas parmi les sociétés membres de l’OAP et que notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») ne pouvait donc pas communiquer avec la société B pour le compte de M. R..

Il convient de rappeler que toutes les sociétés d’assurances de personnes régies par le gouvernement fédéral sont tenues d’appartenir à un service indépendant de règlement des plaintes. La plupart choisissent d’adhérer à l’OAP en raison de notre vaste expertise dans le domaine. Les assureurs régis par les gouvernements provinciaux ne sont toutefois pas soumis aux mêmes exigences, même si bon nombre d’entre eux décident quand même de s’inscrire auprès de l’OAP.

S’efforçant de trouver une solution, l’ARD de l’OAP a écrit au responsable du service des plaintes de la société A, pour lui faire savoir qu’il n’était pas juste de pénaliser M. R ou d’exiger de lui qu’il règle le problème lui-même, mais il ne pouvait pas communiquer avec la société B, puisque celle-ci n’est pas une société membre de l’OAP. Notre analyste a donc proposé que la société A communique directement avec la société B au nom du titulaire de police afin de trouver une solution acceptable pour tous.
La société A nous a répondu le jour même. À l’instar de notre ARD, elle reconnaissait que M. R, en tant qu’assuré, n’avait pas à être pénalisé par la situation, ni à régler le problème lui-même. Par la suite, la société A a confirmé qu’elle recommencerait à agir comme premier payeur des demandes de règlement de M. R, compte tenu des problèmes que celui-ci a connus avec la société B. M. R était évidemment ravi que l’OAP ait facilité l’atteinte d’un règlement qui garantissait que les deux assureurs continueraient d’administrer ses demandes et de verser ses prestations de soins médicaux, contrairement à la situation précédente, où personne ne traitait, ni ne remboursait ses dépenses!

Mésaventures aux portes du paradis (Voyage)

Posted on: février 12, 2016

M. A. a communiqué avec l’OAP après que son assureur a refusé de lui rembourser un voyage aux Caraïbes qui a été annulé. Au moment où il a joint l’OAP, M. A. avait vu sa demande de paiement être refusée à trois reprises, toujours par le truchement de la même « lettre type ». Naturellement mécontent de la situation, M. A. était d’autant plus contrarié que sa compagne de voyage avait obtenu un remboursement pour le même séjour annulé plusieurs mois auparavant.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») qui a discuté avec M. A. a appris que ce dernier avait fait des réservations en septembre dernier, en vue d’un voyage aux Caraïbes pour lui-même et sa conjointe de fait. La date de départ a été fixée au mois de décembre, et le tout a été payé par carte de crédit. L’un des privilèges offerts aux titulaires de cette carte est une « assurance annulation » qui accorde un remboursement au titulaire dont le voyage, réglé au moyen de la carte de crédit, a été annulé dans certaines circonstances. La disposition en question prévoit le remboursement complet des coûts du voyage dans l’éventualité « du décès, d’une maladie, d’une blessure ou d’une mise en quarantaine du titulaire, d’un membre de sa famille immédiate, de son compagnon de voyage ou d’un membre de la famille immédiate de celui-ci. La maladie ou la blessure doit nécessiter la consultation et l’intervention d’un médecin et ce dernier doit recommander l’annulation du voyage ».

À l’insu de M. A. et de sa conjointe de fait, la fille de cette dernière a consulté un médecin au début de septembre, c’est-à-dire avant la réservation du voyage, pour des douleurs abdominales. Âgée de la mi-vingtaine et autonome, cette jeune fille n’habitait plus avec sa mère et M. A. En réalité, M. A. et sa conjointe ont appris que la fille de celle-ci avait consulté un médecin seulement deux mois après le fait, après qu’elle a obtenu ses résultats de tests et informé ses parents que le médecin avait recommandé de l’opérer pour lui retirer une masse cancéreuse. La jeune fille ayant évidemment été inscrite à une liste d’attente, aucune date précise n’avait été fixée pour l’opération, qui serait effectuée « le plus tôt possible ». La jeune fille a finalement appris que son opération devait avoir lieu quelques jours après le départ pour les Caraïbes de M. A. et de sa conjointe de fait, et c’est pourquoi ces derniers ont décidé d’annuler leur voyage.

Avant de procéder à l’annulation, M. A. a communiqué avec l’administrateur des demandes de règlement et obtenu les formulaires nécessaires pour soumettre une demande de remboursement du voyage annulé. Un dossier a été ouvert, puis M. A. s’est empressé de remplir et de soumettre son formulaire, ainsi que celui qui devait être rempli par le médecin traitant.

Environ six semaines plus tard, M. A. a reçu la réponse de l’administrateur des demandes de règlement, qui refusait de lui accorder un remboursement parce que « l’annulation du voyage n’est pas garantie par les modalités de la police d’assurance ».

Bien que M. A. ait téléphoné plusieurs fois à l’administrateur pour connaître les raisons pour lesquelles sa demande de règlement n’était pas « garantie », la société d’assurances s’est contentée d’envoyer deux autres lettres qui reprenaient la même justification. Au cours d’un de ses appels, M. A. a finalement appris que sa demande a été refusée parce que la fille de sa conjointe avait consulté un médecin avant qu’il fasse ses réservations. M. A. ne comprenait pas cette explication, ni lui, ni sa conjointe n’ayant été informé de la chose avant que le diagnostic ne soit confirmé, plusieurs mois après avoir réservé leur voyage.

Cette incompréhension était d’autant plus profonde que la conjointe de M. A., qui avait présenté une demande similaire à son propre assureur, s’était vu rembourser les coûts du voyage annulé moins d’un mois après avoir envoyé sa demande.

M. A. a donc décidé de communiquer avec l’OAP. Notre ARD lui a recommandé d’écrire au gestionnaire du service des demandes de règlement de son assureur plutôt que de continuer à téléphoner à l’administrateur, ce que M. A a fait. N’ayant reçu aucune réponse après deux mois, il a de nouveau communiqué avec l’OAP, et notre ARD a pris l’initiative d’écrire lui-même à l’ombudsman de l’assureur, réclamant qu’une réponse soit fournie à la lettre de M. A. Deux jours plus tard, le bureau de l’ombudsman a répondu à M. A., et une copie de la lettre fut également envoyée à l’OAP.

À terme, l’assureur de M. A. lui a expliqué qu’il refusait de rembourser le voyage parce qu’il jugeait que l’état de la jeune fille ne correspondait pas à la définition de « maladie » énoncée dans la police. En effet, il ne s’agissait pas d’une « maladie soudaine », puisque la jeune fille a éprouvé des symptômes nécessitant une visite chez le médecin avant que le voyage ne soit réservé. Une telle interprétation est courante parmi les assureurs, qui sont d’avis que tout état pathologique faisant l’objet d’une visite chez le médecin avant la réservation d’un voyage, mais diagnostiqué après cette réservation, constitue un terme retenu au lieu de condition préexistante non garantie par la police d’assurance voyage.

La mésaventure de M. A. a toutefois connu une issue positive, lorsque la société émettrice de sa carte de crédit a accepté de rembourser la totalité des coûts du voyage annulé, à la lumière des circonstances et en reconnaissance du bon dossier de ce client de longue date.