maladies graves – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Lorsque Luc apprend qu’il a un cancer de la prostate de stade 1, il soumet une réclamation d’assurance.

Son assureur refuse la réclamation, soulevant que le cancer de la prostate de stade 1 n’est pas couvert par sa police d’assurance maladies graves.

Lorsque Luc reçoit la lettre de position finale de son assureur, il contacte l’OAP.

En révisant le dossier, notre équipe apprend que le cancer de la prostate de stade 1 n’est effectivement pas couvert par la police mais apprend également que Luc n’a jamais reçu cette information avant la lettre de position finale.

Lors de la prise d’effet de la police d’assurance, la compagnie a envoyé à Luc un document d’une page exposant les grandes lignes de sa police. Il n’incluait pas d’information sur les maladies non couvertes par la police ni les exclusions.

Habituellement, lorsqu’un consommateur souscrit une assurance, la compagnie envoie une trousse d’information contenant tous les détails de la police.

L’examen de l’OAP a révélé que l’assureur n’a jamais envoyé cette trousse en raison d’une erreur administrative de leur part.

Par conséquent, l’OAP est d’avis que Luc pouvait raisonnablement s’attendre à ce que son cancer de la prostate soit couvert.

L’OAP contacte son assureur et recommande de reconsidérer le paiement de la réclamation, étant donné l’erreur administrative et le fait qu’il est tout à fait justifié de conclure qu’une personne raisonnable aurait été sous l’impression qu’un cancer de la prostate soit couvert par une police d’assurance maladies graves.

De bonne foi et extra-contractuellement, l’assureur accepte de payer la réclamation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Lors de l’adoption de sa fille, Mme K. l’a inscrite à un Programme de développement de l’enfant (PDE), comme lui avait recommandé l’agence d’adoption.

Au PDE, une évaluation a montré des problèmes de développement moteur, dont une démarche irrégulière. Le mois suivant, Mme K. a souscrit une assurance maladies graves pour sa fille. Au cours de la portion téléphonique de l’entrevue de la proposition, elle a dit que son enfant n’avait pas été diagnostiqué ou traité pour des retards de développement ou pour des affections osseuses, articulaires, ou musculaires. Mme K. a également indiqué que sa fille n’avait pas d’autres maladies ou affections et qu’elle n’avait pas été consulter de prestataires de soins de santé en médecine parallèle ni reçu de traitements de leur part.

Quatre jours plus tard, le physiothérapeute du PDE a mentionné à Mme K. que les habiletés motrices de l’enfant étaient préoccupantes. Plus tard au cours du même mois, dans le cadre de la demande de souscription à l’assurance, Mme K. a signé une déclaration de bonne santé. Elle a confirmé, à nouveau, que depuis qu’elle avait entamé la demande, sa fille n’avait pas consulté de médecins ou tout autre fournisseur de soins de santé et qu’elle n’avait pas non plus subi d’examens de dépistage. La fille de Mme K. fut approuvée pour une police d’assurance maladies graves de 100 000 $.

Deux années plus tard, un pédiatre ne faisant pas partie du PDE a diagnostiqué la fille comme ayant une paralysie cérébrale et Mme K. a fait une demande de prestations. La compagnie d’assurances a rejeté sa demande de règlement pour avoir omis de divulguer des faits essentiels au cours de la proposition et dans la déclaration de bonne santé. Ils ont fourni un remboursement intégral des primes.

Après que Mme K. ait communiqué avec l’OAP, un analyste de règlement des différends (ARD) a examiné attentivement tous les dossiers qu’elle et la compagnie d’assurances avaient envoyés. L’ARD s’est entretenu avec elle, afin de mieux comprendre sa position. Mme K. était d’avis que le PDE n’avait pas fourni de diagnostics médicaux et que sa fille avait reçu un diagnostic bien après que la police d’assurance avait été émise.

L’OAP a estimé que la décision prise par la compagnie d’assurances était valable. Bien que Mme K. avait honnêtement eu l’impression que sa fille était en bonne santé bien longtemps après qu’elle ait souscrit à l’assurance, elle avait répondu à tort aux questions relatives aux évaluations, examens ou consultations des prestataires de soins de santé ou praticiens. Ces évaluations et consultations avaient eu lieu dans le cadre du PDE.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. F., diagnostiqué comme ayant le cancer, a présenté une demande d’indemnisation envers une police d’assurance contre les maladies graves. Si sa demande était acceptée, l’assurance aurait payé en totalité un emprunt de 10 000 $ qu’il avait souscrit à sa banque. La demande a été rejetée en raison du fait qu’il n’avait pas de protection contre les maladies graves sur son prêt.

M. F. a reçu la lettre de la position finale de son assureur et a communiqué avec un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») cherchant à ce que sa plainte soit examinée de façon indépendante.

Au cours de plusieurs conversations et d’échanges de courriels, notre ARD a pris connaissance du fait que M. F., qui avait précédemment une marge de crédit qui le couvrait en cas de maladies graves, avait converti cette dernière en un nouvel emprunt peu de temps avant de présenter sa demande d’indemnisation. La banque a rejeté sa demande parce que ce nouvel emprunt n’était pas assuré en cas de maladies graves et que son cancer avait été diagnostiqué après que l’emprunt avait été souscrit.

M. F. prétendait qu’il avait été diagnostiqué début avril et que le nouvel emprunt n’avait pas été contracté qu’à la fin de ce même mois. Par conséquent, la garantie de la marge de crédit antérieure devrait être appliquée pour acquitter sa demande. Entre temps, l’assureur a affirmé que son refus était fondé sur la base de rapports médicaux indiquant que le cancer n’avait été diagnostiqué qu’en juin, bien après que la marge avait été fermée et remplacée par un emprunt qui ne fournissait pas de garantie contre les maladies graves.

Durant son examen, l’ARD a reconnu l’existence de dates contradictoires dans les rapports médicaux liés à la date du diagnostic. Il s’est également demandé pourquoi M. F. aurait souscrit un nouvel emprunt alors qu’il était malade, puisque cela aurait pour résultat qu’il devienne inadmissible à la garantie contre les maladies graves en vertu du nouveau prêt. Par conséquent, l’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée pour qu’une enquête approfondie soit menée par un conciliateur de l’OAP.

Le conciliateur s’est penché sur les dossiers médicaux, ainsi que celui de l’assureur et les documents du consommateur et il a eu plusieurs conversations avec toutes les parties. L’objectif de cet examen était de déterminer si un diagnostic avait été établi avant l’annulation de l’assurance couvrant les maladies graves sur la marge de crédit précédente. Les rapports médicaux montraient que la date de confirmation du diagnostic était en effet en juin, deux mois après que l’ancienne marge de crédit avait été close et le nouvel emprunt ouvert.

Bien que des documents écrits datés du début avril entre les médecins de M. F. faisaient mention de cancer, il y était fait référence comme une maladie présumée nécessitant davantage d’examens et une confirmation officielle. Du fait que les assureurs paient des prestations de maladie grave sur la base de diagnostics clairs, et non pas de conditions présumées, son assureur n’aurait pas réglé la demande d’indemnisation en avril.

Lors de son enquête, le conciliateur a également pris connaissance de la raison pour laquelle M. F. avait contracté un emprunt qui ne contenait pas de garantie contre les maladies graves à une période où il avait le plus besoin de cette garantie : M. F. a admis que lorsqu’il s’était entretenu avec la banque pour mettre en place le nouvel emprunt, il n’avait pas mentionné la possibilité qu’il ait un cancer.

Puisque la banque n’avait pas cette information, le représentant de celle-ci ne pouvait l’aviser de conserver sa marge de crédit actuelle qui le couvrait en cas de maladie grave, au lieu de souscrire un emprunt qui n’offrait pas cette garantie.

En conséquence, le conciliateur a recommandé à M. F. et à l’assureur que le rejet de la demande d’indemnisation originale soit maintenu.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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