ombudsman – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Qu’est-ce qu’un Ombudsman ? Qu’est-ce qu’un mode alternatif de règlement des conflits (MARC) ?

Posted on: novembre 26, 2021

Nous sommes l’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP). Nous offrons aux consommateurs canadiens qui possèdent une assurance vie ou une assurance santé un service public de mode alternatif de règlement des conflits qui est gratuit, bilingue, indépendant et impartial.

Ça semble bien, non ? Mais qu’est-ce qu’un ombudsman ou un ombudservice ? Comment fonctionne le processus du mode alternatif de règlement des conflifts (MARC) ?

Plus important encore, comment un ombudsman ou un MARC peut-il vous aider ?

Ombudsman : Un bref historique

Il y a plus de 200 ans, la Suède a nommé le premier ombudsman pour résoudre des problèmes complexes lorsque le roi était absent. Le terme « ombudsman » provient de « ombuds » (umboðsmaðr), qui signifie « agent de fondé de pouvoir » ou « représentant » en vieux norrois.

Aujourd’hui, il existe des bureaux d’ombudservice pour les gouvernements, organisations et institutions financières dans le monde entier.

Le saviez-vous ?

Plus de 100 pays sont membres de l’Institut international de l’ombudsman.

Que fait un Ombudsman ?

Un ombudsman peut examiner les plaintes du public concernant un gouvernement, certaines organisations ou des institutions financières. L’objectif d’un ombudsman est d’aider les deux parties à établir un terrain d’entente mutuelle.

Les consommateurs canadiens d’assurance vie et d’assurance santé peuvent nous soumettre une plainte s’ils ne sont pas satisfaits de la position finale de leur assureur au sujet d’une réclamation.

Voir notre processus de plaintes >>

Si votre plainte est révisable, nous pouvons examiner la décision concernant votre réclamation. Ensuite, si elle est fondée, nous pouvons proposer une recommandation non exécutoire à votre compagnie d’assurance vie ou santé.

N.B. : un ombudsman est impartial.

Un ombudsman est impartial, ce qui signifie qu’il ne représente pas le consommateur ni l’organisation et donc, dans le cas de l’OAP, qui aide à renforcer la confiance dans le secteur de l’assurance vie et de l’assurance santé au Canada.

Selon le « International Network of Financial Services Ombudsman Schemes », la caractéristique distinctive d’un ombudsman est le fait qu’il soit un « processus alternatif de résolution des conflits gratuit, indépendant, impartial, juste, rapide, efficace et informel ».

Le mode alternatif de règlement des conflits (MARC) en bref

Fondamentalement, un mode alternatif de règlement des conflits (MARC) consiste à trouver des solutions équitables aux différends hors les tribunaux.

A mediator helping a consumer and an insurance company representative come to an agreement. — Un MARC peut vous aider à résoudre votre problème sans litige coûteux, long et contradictoire.

En d’autres mots, si vous avez une plainte à l’encontre de votre compagnie d’assurance vie ou santé, un MARC peut vous aider à résoudre votre problème sans litige coûteux, long et contradictoire.

Avantages du mode alternatif de règlement des conflits (MARC)

Considérez les avantages du MARC; vous seriez reconnaissants ! Le mode alternatif de règlement des conflits est :

confidentiel : les services d’un MARC ont des politiques de confidentialité strictes et ne peuvent partager vos informations avec qui que ce soit
beaucoup plus flexible que les procédures judiciaires
plus rentable qu’un litige – c’est un service gratuit pour le public
peut offrir une résolution plus rapide qu’un litige
applicable à plusieurs juridictions (par ex. provinces, pays) à la fois, évitant ainsi un engagement considérable de temps dans plusieurs poursuites

Comment un ombudsman peut-il m’aider ?

L’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP) offre un service public de mode alternatif de règlement des conflits impartial, indépendant, bilingue et gratuit aux 29 millions de Canadiens qui possèdent une assurance vie ou une assurance santé.

Nous pouvons aussi guider les consommateurs durant tout le processus de plainte, répondre à leurs questions et les aider à trouver les polices égarées ou les polices de proches décédés.

Comment nous pouvons vous aider >>

Sous pression (voyage)

Posted on: octobre 11, 2017

Madame T. s’est procurée une assurance-maladie de voyage en vue d’un voyage à l’étranger. Durant cette vacance, Madame T. est tombée malade et a dû obtenir un traitement à l’hôpital. Par la suite, elle a soumis sa réclamation. La compagnie d’assurances a refusé cette réclamation parce que le régime d’assurance ne couvrait pas les personnes ayant obtenu un traitement pour trois troubles médicaux précis. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a écrit que Madame T. avait reçu un traitement pour ces trois problèmes de santé.

Madame T. a communiqué avec l’OAP, lui demandant de procéder à un examen indépendant et gratuit de son cas. Elle a indiqué à notre analyste de règlement des différends qu’elle avait reçu un diagnostic et un traitement pour deux de ces troubles médicaux, mais qu’elle n’avait reçu ni diagnostic ni traitement pour le troisième trouble : l’hypertension.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame T. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui procurer tous les renseignements pertinents au cas. Dans le cadre de son examen, il a appris que Madame T. prenait un médicament visant à gérer les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le médicament prescrit peut aussi servir à traiter la tension artérielle. Toutefois, ce n’est pas la raison pour laquelle ce médicament a été prescrit à Madame T. Dans son cas, il servait à gérer les AVC.

L’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine le cas de plus près. Le conciliateur a examiné tous les dossiers et y a lu que le médecin de Madame T. avait confirmé à la compagnie d’assurances que Madame T. n’avait jamais reçu un diagnostic d’hypertension. Bien qu’il soit reconnu que ce médicament est souvent prescrit pour traiter l’hypertension, Madame T. le prenait pour ses antécédents d’AVC et non pour traiter une hypertension.

Le conciliateur de l’OAP a communiqué avec la compagnie d’assurances de Madame T. et lui a recommandé de réexaminer son cas. En raison des antécédents d’AVC de Madame T., il est nécessaire de contrôler sa tension artérielle, mais cela ne signifie pas qu’elle souffre d’hypertension. La compagnie d’assurances a accepté la suggestion du conciliateur et a versé à Madame T. une indemnité pour couvrir ses frais hospitaliers.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Une conversation importante (vie)

Posted on: octobre 10, 2017

Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H.

Madame H. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends qu’une infirmière était venue chez eux, au nom de la compagnie d’assurances, afin de prélever des échantillons de sang et d’urine et de remplir un questionnaire. Durant leur conversation, Monsieur H. a informé l’infirmière de son taux élevé de fer et de ses visites chez un hématologue. Malgré cette divulgation, l’infirmière a noté dans son rapport la mention « analyses sanguines régulières ». Madame H. et son mari ont conclu que le taux élevé de fer était sans importance puisque l’infirmière n’en a pas tenu compte et que la compagnie d’assurances n’a pas analysé son sang pour ce problème.

Après son examen des renseignements fournis par Madame H. et la compagnie d’assurances, l’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte.

Le conciliateur a découvert que la compagnie d’assurances n’avait pas communiqué avec l’infirmière pour se renseigner sur sa visite chez Monsieur et Madame H. Le conciliateur a recommandé que Madame H. communique avec cette infirmière pour lui demander si elle était en mesure de valider leur conversation. Malheureusement, l’infirmière ne se rappelait pas les détails de leur rencontre.

Bien que les dossiers médicaux de Monsieur H. révèlent un diagnostic d’affection sanguine, cette affection n’a pas été divulguée dans sa demande d’assurance-vie. Toutefois, Monsieur H. a signé cette demande, ainsi que le rapport préparé par l’infirmière, confirmant que tous les renseignements fournis étaient exacts. Pour ce motif, le conciliateur a conclu qu’il n’y avait aucune raison de poursuivre cette plainte.

Faits saillants :

Hausse record de 23,2 % du nombre de plaintes à travers le Canada
Hausse des plaintes en provenance du Québec (+36,2 %), des Prairies (+25,6 %) et de la Colombie-Britannique (+24,4 %)
Interactions avec le public dépassant la barre des 87 000
Ouverture du bureau à Edmonton suivant la stratégie d’expansion dans l’Ouest

Lire le communiqué.

Ce que vous devez savoir si vous êtes pigiste

Posted on: août 16, 2017

L’assurance est clé si vous êtes pigiste, rapporte CBC (en anglais).

Étiquette : ombudsman