préexistante – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

M. Z. a acheté une assurance pour frais médicaux d’urgence hors Canada relativement à un voyage aux É.-U. Durant son séjour, il a eu besoin de traitement médical pour un calcul rénal et par la suite, il a présenté une demande de remboursement à l’assureur pour les dépenses engagées.

La réclamation a été refusée parce qu’il était noté dans son dossier d’hospitalisation des É.-U. qu’il avait eu mal au flanc/dos une semaine avant son départ et qu’il n’avait pas divulgué ceci à son assureur avant de voyager.

La section des exclusions de sa police niait la garantie pour toute maladie, blessure ou affection médicale, survenue avant la date où il est parti en voyage, qui pourrait le conduire à se faire traiter médicalement ou hospitaliser. En somme, l’assureur croyait que M. Z. avait une « affection médicale préexistante » dont il aurait dû leur en parler avant de partir en voyage. Tous les contrats d’assurance de voyage contiennent une clause de cette nature; cependant, les exigences de divulgation exactes varient d’un contrat à l’autre.

M. Z. a fait appel du refus et s’est conformé au processus de plainte de l’assureur, au cours duquel la décision a été maintenue par ce dernier. M. Z. a ensuite présenté sa plainte à l’OAP en vue d’être révisée.

Une fois les détails du consommateur obtenus et le dossier de l’assureur en main, l’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait un examen approfondi du cas et a conclu que le refus était entièrement basé sur des déclarations contenues dans le dossier de l’hôpital américain concernant une douleur au flanc/dos antérieure. L’ARD a trouvé qu’aucune communication n’avait été entamée par l’assureur ni auprès de l’hôpital aux É.-U. ni auprès du consommateur. Il a également observé que les notes de l’hôpital des É.-U. affirmaient que le consommateur avait eu une douleur une semaine auparavant qui s’était dissipée et, totalement en contradiction avec ce qui précède, que M. Z. avait subi une « douleur incessante au flanc/dos » pendant toute la semaine qui avait précédé son départ.

Bien que l’Ombudsman de l’assureur ait suggéré que la demande de remboursement soit acquittée, l’unité fonctionnelle avait rejeté la demande d’indemnisation.

L’ARD de l’OAP a mis en doute l’exactitude du dossier médical de l’hôpital des É.-U. et a suggéré que ceci pourrait être la raison pour l’OAP d’aborder l’assureur. La recommandation a été que la plainte soit escaladée à un conciliateur de l’OAP pour enquête approfondie.

Le conciliateur a parlé directement avec le consommateur et a appris qu’il n’avait aucunement mentionné une « douleur au flanc », mais que le mal de dos dont il avait souffert une semaine avant son départ s’était résorbé de lui-même après avoir pris des médicaments antidouleur sans ordonnance et un bain chaud. Notre conciliateur a également révisé les documents fournis par l’assureur, y compris ceux relatifs au processus d’examen des demandes d’indemnisation de l’assureur. Ses conclusions se faisaient l’écho de celles de l’Ombudsman de l’assureur.

Dans le document qu’il a présenté à l’assureur, le conciliateur a souligné les incohérences du dossier de l’hôpital américain. Il a suggéré que l’exclusion prévue par la police ne pouvait être équitablement invoquée étant donné que le mal de dos préalable de M. Z. avait disparu suite à un bain chaud et à la prise de médicaments antidouleur sans ordonnance. Il a également indiqué qu’il était improbable que quiconque ayant des douleurs constantes et graves durant la période précédant ce voyage puisse se déplacer où que ce soit et d’où la faillibilité du dossier d’admission de l’hôpital américain. Le conciliateur a préconisé que l’assureur revienne sur sa décision.

L’assureur a remercié le conciliateur pour l’examen approfondi et a appuyé la recommandation de l’OAP de régler cette demande d’indemnisation. La demande d’indemnisation du consommateur a été réglée peu de temps après.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. M. a appelé l’OAP après réception d’une lettre de l’assureur de sa femme rejetant sa demande de règlement au titre de l’assurance voyage. Sa femme et lui avaient contracté une assurance de soins médicaux et d’hospitalisation d’urgence hors du pays pour les couvrir dans le cadre d’un prochain voyage aux É.-U. L’assurance avait été souscrite au téléphone et les réponses aux questions médicales avaient été données oralement par M. M. et sa femme.

Hélas, Mme M. fut hospitalisée et dut subir d’urgence une opération du cœur pendant les vacances. Après être rentrée à la maison, elle a fait une demande d’indemnisation à l’assureur pour ses frais d’hospitalisation et médicaux aux É.-U. Du fait que Mme M. avait passé plus de deux semaines à l’hôpital, les dépenses étaient élevées. L’assureur a refusé la demande d’indemnisation invoquant le fait que Mme M. avait omis de déclarer tous ses antécédents médicaux. M. M. a soutenu que sa femme avait divulgué tous les problèmes d’ordre médical nécessaires.

Puisque l’assureur avait émis sa lettre de position finale, notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a avisé M. M. que l’OAP pourrait ouvrir un dossier de plainte en vue de déterminer s’il y avait motif à réviser la décision de l’assureur. Afin d’entamer le processus, Mme M. dut signer et soumettre le formulaire d’autorisation standard de l’OAP et tous les documents pertinents, dont un exemplaire de la lettre de position finale de l’assureur.

Au cours de l’appel initial à l’OAP, M. M. a demandé si la demande de règlement de sa femme faisait l’objet d’un « délai de prescription », c’est-à-dire s’il y avait un délai prescrit pour intenter des actions en justice contre l’assureur en vue de recouvrer les dépenses de sa femme. On lui avait dit que le délai de prescription avait été suspendu tandis que sa plainte faisait l’objet d’un examen de la part de l’OAP. Nous l’avons avisé de consulter un avocat s’il se demandait quel était le délai de prescription s’appliquant à la demande de règlement de sa femme, puisque l’OAP n’est pas en mesure de fournir des conseils juridiques.

Conformément à la pratique courante de l’industrie, une fois que Mme M. avait déposé une demande son assureur avait obtenu des copies de son dossier médical. Ce dossier médical avait été fourni à l’assureur en vertu d’un consentement écrit signé par Mme M. au moment où elle avait déposé sa demande d’indemnisation. L’assureur a fourni une copie du dossier médical à l’OAP, après que le dossier de plainte de Mme M. ait été ouvert.

Lors de l’examen du dossier médical de Mme M., notre ARD a découvert que Mme M. avait consulté son médecin de famille à trois reprises juste avant d’acheter son assurance voyage. Ces consultations avaient eu lieu en raison de plaintes de douleurs à la poitrine. Le médecin avait prescrit un examen pour connaître les causes possibles des symptômes, lequel rendez-vous avait été annulé à la demande de Mme M. jusqu’à son retour de vacances.

Par contre, lorsqu’elle avait acheté son assurance voyage, Mme M. avait dit à l’assureur qu’elle n’avait pas consulté de médecin « en dehors des visites de routine au cours des douze derniers mois ». En somme, l’assureur avait rejeté la demande de remboursement des dépenses de Mme M., du fait que Mme M avait été investiguée pour une affection préexistante au cours de cette période.

Pour Mme M., sa position était que : les trois consultations chez son médecin étaient liées à une « affection mineure », permise en vertu de la police. Son argument était qu’elle n’avait pas « d’affection préexistante » et que ses visites chez le médecin n’étaient aucunement liées à un état sous-jacent. La police définissait « affection mineure » comme une maladie qui ne requiert pas plus d’une visite de suivi chez son médecin.

L’ARD a conclu que Mme M. ne souffrait pas d’une affection mineure puisque son état avait requis deux visites de suivi. Par conséquent, la clause « d’affection préexistante » de la police a été appliquée. De ce fait, elle a dû divulguer à son assureur la totalité de son dossier médical, y compris toutes les consultations de médecins, au cours des douze mois précédents pour « des raisons en dehors de la simple routine ».

En fin de compte, Mme M. n’a pas divulgué l’intégralité de ses antécédents médicaux quand elle a souscrit à une assurance voyage et l’assureur avait légitimement le droit de rejeter sa demande de paiement. Mme M. a été avisée qu’il n’y avait aucune raison que l’OAP examine la plainte qu’elle avait faite à l’assureur et son dossier de l’OAP a été fermé.

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