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Le fils de Geneviève souffre de paralysie cérébrale et son médecin lui a recommandé un traitement pour l’aider dans la gestion de sa maladie.

La compagnie d’assurance affirme verbalement que le traitement est couvert par son régime. Mais lorsque l’assureur fait un suivi par écrit, il l’informe que les traitements proposés sont seulement éligibles avec une preuve qu’ils sont «médicalement nécessaires».

Geneviève envoie à l’assureur une lettre du médecin de son fils justifiant les traitements. L’assureur refuse toujours la réclamation dans sa lettre de position finale.

Se sentant perdue et confuse, Geneviève demande de l’aide à l’OAP. Nous examinons sa police d’assurance santé collective. La définition dans la police de «dépense admissible» est assortie de nombreuses conditions, utilise une formulation confuse et n’explique pas clairement la décision d’inadmissibilité de la réclamation de Geneviève.

Nous contactons l’assureur pour obtenir plus d’informations. On nous informe que les traitements proposés ne sont pas couverts puisque la police prévoit le remboursement que de l’équipement médical et non des traitements. Geneviève est informée de cette limitation seulement après avoir reçu le suivi écrit de l’assureur.

En effet, il s’avère que l’assureur a pris la position que seul l’équipement médical était couvert après avoir informé Geneviève que les traitements «médicaux raisonnables» seraient payés.

Nous recommandons ainsi à l’assureur de reconsidérer sa position et de couvrir les traitements du fils de Geneviève en raison de la communication confuse avec cette dernière.

L’assureur a accepté et le fils de Geneviève a pu débuter son traitement.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

M. R a envoyé un courriel à l’OAP parce qu’il rencontrait des difficultés lors de l’administration de ses demandes de règlement d’assurance maladie complémentaire. M. R est titulaire d’une police d’assurance maladie individuelle de la société A, et est couvert en vertu du régime d’assurance collective de son épouse auprès de la société B.

Depuis de nombreuses années, M. R envoie d’abord ses demandes de règlement à l’assureur de sa police individuelle, c’est-à-dire la société A, avant de soumettre à l’assureur du régime collectif de son épouse, la société B, une demande de règlement visant toutes les dépenses non remboursées par sa police individuelle. La société A lui demande toutefois d’envoyer désormais ses demandes de règlement d’abord à l’assureur du régime collectif de son épouse, ce à quoi M. R se conforme. Or, la société B refuse elle aussi d’agir à titre de premier payeur. Lorsque M. R communique la position de la société B à la société A, celle-ci lui répond de régler le problème lui-même.

À titre d’information, parmi les lignes directrices de l’industrie de l’assurance, la ligne directrice sur la coordination des prestations (CDP) décrit l’ordre selon lequel les prestations doivent être versées et la façon de coordonner le versement des prestations de soins médicaux ou de soins dentaires de tous les régimes collectifs en vigueur. Bien qu’aucune ligne directrice ne détermine l’ordre de versement des prestations dans le cas des régimes individuels, il existe, au sein de l’industrie, un consensus général selon lequel les fournisseurs de régimes collectifs devraient être les premiers payeurs. La société A s’appuyait sur cette règle non écrite lorsqu’elle a demandé à M. R d’envoyer d’abord ses demandes de règlement à la société responsable du régime collectif de son épouse.

La situation était d’autant plus compliquée que l’émetteur du régime collectif, la société B, ne figurait pas parmi les sociétés membres de l’OAP et que notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») ne pouvait donc pas communiquer avec la société B pour le compte de M. R..

Il convient de rappeler que toutes les sociétés d’assurances de personnes régies par le gouvernement fédéral sont tenues d’appartenir à un service indépendant de règlement des plaintes. La plupart choisissent d’adhérer à l’OAP en raison de notre vaste expertise dans le domaine. Les assureurs régis par les gouvernements provinciaux ne sont toutefois pas soumis aux mêmes exigences, même si bon nombre d’entre eux décident quand même de s’inscrire auprès de l’OAP.

S’efforçant de trouver une solution, l’ARD de l’OAP a écrit au responsable du service des plaintes de la société A, pour lui faire savoir qu’il n’était pas juste de pénaliser M. R ou d’exiger de lui qu’il règle le problème lui-même, mais il ne pouvait pas communiquer avec la société B, puisque celle-ci n’est pas une société membre de l’OAP. Notre analyste a donc proposé que la société A communique directement avec la société B au nom du titulaire de police afin de trouver une solution acceptable pour tous.
La société A nous a répondu le jour même. À l’instar de notre ARD, elle reconnaissait que M. R, en tant qu’assuré, n’avait pas à être pénalisé par la situation, ni à régler le problème lui-même. Par la suite, la société A a confirmé qu’elle recommencerait à agir comme premier payeur des demandes de règlement de M. R, compte tenu des problèmes que celui-ci a connus avec la société B. M. R était évidemment ravi que l’OAP ait facilité l’atteinte d’un règlement qui garantissait que les deux assureurs continueraient d’administrer ses demandes et de verser ses prestations de soins médicaux, contrairement à la situation précédente, où personne ne traitait, ni ne remboursait ses dépenses!

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

M. M. a appelé l’OAP après réception d’une lettre de l’assureur de sa femme rejetant sa demande de règlement au titre de l’assurance voyage. Sa femme et lui avaient contracté une assurance de soins médicaux et d’hospitalisation d’urgence hors du pays pour les couvrir dans le cadre d’un prochain voyage aux É.-U. L’assurance avait été souscrite au téléphone et les réponses aux questions médicales avaient été données oralement par M. M. et sa femme.

Hélas, Mme M. fut hospitalisée et dut subir d’urgence une opération du cœur pendant les vacances. Après être rentrée à la maison, elle a fait une demande d’indemnisation à l’assureur pour ses frais d’hospitalisation et médicaux aux É.-U. Du fait que Mme M. avait passé plus de deux semaines à l’hôpital, les dépenses étaient élevées. L’assureur a refusé la demande d’indemnisation invoquant le fait que Mme M. avait omis de déclarer tous ses antécédents médicaux. M. M. a soutenu que sa femme avait divulgué tous les problèmes d’ordre médical nécessaires.

Puisque l’assureur avait émis sa lettre de position finale, notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a avisé M. M. que l’OAP pourrait ouvrir un dossier de plainte en vue de déterminer s’il y avait motif à réviser la décision de l’assureur. Afin d’entamer le processus, Mme M. dut signer et soumettre le formulaire d’autorisation standard de l’OAP et tous les documents pertinents, dont un exemplaire de la lettre de position finale de l’assureur.

Au cours de l’appel initial à l’OAP, M. M. a demandé si la demande de règlement de sa femme faisait l’objet d’un « délai de prescription », c’est-à-dire s’il y avait un délai prescrit pour intenter des actions en justice contre l’assureur en vue de recouvrer les dépenses de sa femme. On lui avait dit que le délai de prescription avait été suspendu tandis que sa plainte faisait l’objet d’un examen de la part de l’OAP. Nous l’avons avisé de consulter un avocat s’il se demandait quel était le délai de prescription s’appliquant à la demande de règlement de sa femme, puisque l’OAP n’est pas en mesure de fournir des conseils juridiques.

Conformément à la pratique courante de l’industrie, une fois que Mme M. avait déposé une demande son assureur avait obtenu des copies de son dossier médical. Ce dossier médical avait été fourni à l’assureur en vertu d’un consentement écrit signé par Mme M. au moment où elle avait déposé sa demande d’indemnisation. L’assureur a fourni une copie du dossier médical à l’OAP, après que le dossier de plainte de Mme M. ait été ouvert.

Lors de l’examen du dossier médical de Mme M., notre ARD a découvert que Mme M. avait consulté son médecin de famille à trois reprises juste avant d’acheter son assurance voyage. Ces consultations avaient eu lieu en raison de plaintes de douleurs à la poitrine. Le médecin avait prescrit un examen pour connaître les causes possibles des symptômes, lequel rendez-vous avait été annulé à la demande de Mme M. jusqu’à son retour de vacances.

Par contre, lorsqu’elle avait acheté son assurance voyage, Mme M. avait dit à l’assureur qu’elle n’avait pas consulté de médecin « en dehors des visites de routine au cours des douze derniers mois ». En somme, l’assureur avait rejeté la demande de remboursement des dépenses de Mme M., du fait que Mme M avait été investiguée pour une affection préexistante au cours de cette période.

Pour Mme M., sa position était que : les trois consultations chez son médecin étaient liées à une « affection mineure », permise en vertu de la police. Son argument était qu’elle n’avait pas « d’affection préexistante » et que ses visites chez le médecin n’étaient aucunement liées à un état sous-jacent. La police définissait « affection mineure » comme une maladie qui ne requiert pas plus d’une visite de suivi chez son médecin.

L’ARD a conclu que Mme M. ne souffrait pas d’une affection mineure puisque son état avait requis deux visites de suivi. Par conséquent, la clause « d’affection préexistante » de la police a été appliquée. De ce fait, elle a dû divulguer à son assureur la totalité de son dossier médical, y compris toutes les consultations de médecins, au cours des douze mois précédents pour « des raisons en dehors de la simple routine ».

En fin de compte, Mme M. n’a pas divulgué l’intégralité de ses antécédents médicaux quand elle a souscrit à une assurance voyage et l’assureur avait légitimement le droit de rejeter sa demande de paiement. Mme M. a été avisée qu’il n’y avait aucune raison que l’OAP examine la plainte qu’elle avait faite à l’assureur et son dossier de l’OAP a été fermé.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

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