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Une conversation importante (vie)

Posted on: octobre 10, 2017

Monsieur et Madame H. ont présenté une demande d’assurance-vie et celle-ci a été approuvée. Lorsque Monsieur H. est décédé plusieurs mois plus tard, Madame H. a réclamé les prestations prévues par la police d’assurance. La compagnie d’assurances a refusé sa réclamation, invoquant la non-divulgation de certains renseignements sur la santé de Monsieur H.

Madame H. a soumis sa lettre de position finale à l’OAP. Elle a expliqué à notre analyste de règlement des différends qu’une infirmière était venue chez eux, au nom de la compagnie d’assurances, afin de prélever des échantillons de sang et d’urine et de remplir un questionnaire. Durant leur conversation, Monsieur H. a informé l’infirmière de son taux élevé de fer et de ses visites chez un hématologue. Malgré cette divulgation, l’infirmière a noté dans son rapport la mention « analyses sanguines régulières ». Madame H. et son mari ont conclu que le taux élevé de fer était sans importance puisque l’infirmière n’en a pas tenu compte et que la compagnie d’assurances n’a pas analysé son sang pour ce problème.

Après son examen des renseignements fournis par Madame H. et la compagnie d’assurances, l’analyste de règlement des différends a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près la plainte.

Le conciliateur a découvert que la compagnie d’assurances n’avait pas communiqué avec l’infirmière pour se renseigner sur sa visite chez Monsieur et Madame H. Le conciliateur a recommandé que Madame H. communique avec cette infirmière pour lui demander si elle était en mesure de valider leur conversation. Malheureusement, l’infirmière ne se rappelait pas les détails de leur rencontre.

Bien que les dossiers médicaux de Monsieur H. révèlent un diagnostic d’affection sanguine, cette affection n’a pas été divulguée dans sa demande d’assurance-vie. Toutefois, Monsieur H. a signé cette demande, ainsi que le rapport préparé par l’infirmière, confirmant que tous les renseignements fournis étaient exacts. Pour ce motif, le conciliateur a conclu qu’il n’y avait aucune raison de poursuivre cette plainte.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Un renouvellement automatique (vie)

Posted on: juin 26, 2017

Madame U. a contracté une assurance-vie en 2006. À ce moment, elle a expliqué à son agente d’assurance qu’elle désirait uniquement une police d’une durée de 10 ans et qu’elle planifiait l’annuler après cette échéance. Elle a indiqué qu’elle ne serait pas en mesure de payer les nouvelles primes qui augmenteraient d’une manière significative après dix ans.

L’agente d’assurance de Madame U. lui a expliqué qu’elle recevrait un avis de renouvellement par la poste, mais qu’elle l’appellerait également avant l’échéance de la police, lorsque celle-ci devrait être renouvelée, en vue de confirmer son intention de l’annuler.

En 2016, la police de 10 ans est parvenue à échéance. Madame U. n’a reçu aucun appel téléphonique. Plutôt, sa police a été renouvelée automatiquement et des primes plus élevées ont été prélevées sur son compte bancaire. Madame U. a communiqué avec la compagnie d’assurances et lui a demandé d’annuler sa police d’assurance-vie et de lui rembourser le coût des nouvelles primes.

La compagnie d’assurances de Madame U. a refusé de la rembourser. Sa lettre de position finale avance qu’un avis de renouvellement avait été acheminé à Madame U., que cette dernière n’y avait pas répondu et que sa police avait donc été renouvelée automatiquement.

Madame U. a soumis cette lettre à l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) afin que celui-ci examine sa plainte. L’analyste de règlement des différends de l’OAP a demandé à Madame U. ainsi qu’à la compagnie d’assurances de lui faire parvenir tous les documents pertinents au dossier. Dans le cadre de son examen, l’analyste a revu le contrat de la police d’assurance. Il a aussi appris de Madame U. qu’elle ne s’attendait pas à ce que la police soit renouvelée automatiquement. Madame U. croyait que si elle ne renouvelait pas la police, celle-ci serait simplement déchue.

L’analyste de règlement des différends de l’OAP a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP examine de plus près le texte de la police de Madame U. Le conciliateur a découvert un texte imprécis sur le renouvellement de la police. Celui-ci laissait entendre que le consommateur avait un choix, le portant à croire qu’il devait fournir son autorisation pour permettre le renouvellement de la police. Le principe juridique contra proferentem stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra.

Le conciliateur a recommandé que la compagnie d’assurances rembourse la majorité des primes à Madame U. Il a indiqué que puisque la police renouvelée était en vigueur et que la compagnie aurait versé une indemnité en cas de décès, il lui était impossible de lui accorder un remboursement complet. À la fois Madame U. et la compagnie d’assurances ont accepté cette recommandation.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Le principe contra proferentem

Posted on: juin 26, 2017

Lorsque Monsieur N. a contracté une assurance-vie en 2000, il a expliqué à son agent qu’il désirait verser la même prime mensuelle pendant la durée entière de la police. Son agent l’a aidé à remplir une demande et lui a même procuré des illustrations pour lui montrer comment sa prime ne changerait jamais.

Quinze ans plus tard, les primes de Monsieur N. ont augmenté. Il a communiqué avec la compagnie d’assurances afin de lui demander de rétablir la prime originale et de lui rembourser la différence. Dans la lettre de position finale que Monsieur N. a reçue, la compagnie d’assurances a refusé sa demande. Elle lui a fait observer que le texte du contrat stipulait que la prime uniforme se rapportait uniquement aux dix premières années de la police, après quoi le coût de l’assurance pouvait augmenter. La compagnie d’assurances a proposé à Monsieur N. de réduire la somme assurée en vue de réduire ses primes au coût original.

Monsieur N. a décidé de soumettre cette lettre à l’examen de l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP). L’analyste de règlement des différends de l’OAP a examiné le contrat et a parlé avec Monsieur N., ce dernier l’informant que son agent d’assurance lui avait récemment dit qu’il croyait sincèrement qu’il lui avait vendu une police à prime uniforme pour toute sa durée. L’analyste a également examiné les illustrations de l’agent d’assurance qui indiquaient clairement une prime mensuelle uniforme pour la durée entière. Elle a recommandé qu’un conciliateur de l’OAP enquête la question plus en détail.

La conciliatrice de l’OAP a parlé à la fois avec Monsieur N. et la compagnie d’assurances afin de mieux comprendre leurs positions. Elle a également examiné de plus près le texte du contrat, y trouvant de multiples exemples d’énoncés contradictoires et ambigus. Dans certains cas, la police stipule que le coût demeurerait le même la durée entière de la police. Dans d’autres cas, elle stipule que le coût pouvait être ajusté.

La conciliatrice a communiqué avec la compagnie d’assurances pour lui signaler le principe juridique contra proferentem. Ce principe stipule que lorsqu’il y a ambiguïté dans le texte d’un contrat d’assurances, la manière dont le consommateur interprète le contrat prévaudra. Pour ce motif, elle a recommandé que la prime originale de Monsieur N. soit rétablie et que la compagnie d’assurances lui rembourse la différence dans le prix. La compagnie d’assurances a accepté.

Confusion suite à une transformation (vie)

Posted on: mars 2, 2017

M. F. avait une police temporaire d’assurance vie de son ancien employeur. Celle-ci couvrait également sa femme à titre de personne à charge. Sa couverture prit fin à son 75e anniversaire. Le centre d’appels de la compagnie d’assurances lui confirma que la couverture de sa femme continuerait, puisqu’elle n’avait pas encore 75 ans. Peu de temps après, la compagnie précisa que cette police avait pris fin, mais qu’il y avait la possibilité de convertir la couverture de Mme F. en une police individuelle.

La compagnie d’assurances expliqua que la police de sa femme devait être au minimum de 50 000 $. Toutefois, M. F. souhaitait que la police de 5 000 $ qu’il avait et qui était échue continue, mais au nom de sa femme puisqu’elle n’avait pas encore atteint 75 ans. Lorsque la compagnie d’assurances refusa sa demande, il apporta à l’OAP la lettre de position finale et demanda une évaluation indépendante de son dossier.

L’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP lut le contrat de la police d’assurance et celui-ci mentionnait, en effet, qu’une fois que la couverture prenait fin, la compagnie d’assurances pouvait émettre une police individuelle pour un montant qui ne dépassait pas celui de la police précédente. Pour cette simple et bonne raison, l’ARD recommanda que le cas soit porté à l’attention d’un conciliateur aux fins d’une enquête approfondie.

Après un examen minutieux et complet, le conciliateur réalisa que M. F. ne comprenait pas bien ce en quoi une transformation de police consistait. Par conséquent, il expliqua à M. F. qu’on identifiait une couverture d’assurance par l’intermédiaire d’un employeur comme étant une « assurance temporaire ». Une fois qu’une assurance temporaire prend fin, le titulaire de la police a la possibilité de convertir cette police en une police d’assurance individuelle. Toutefois, M. F. ne cherchait pas à transformer sa police, il cherchait plutôt une prolongation de sa police temporaire jusqu’à ce sa femme ait 75 ans. En revanche, sa police indiquait qu’une fois que le titulaire de la police atteignait 75 ans, toute couverture le concernant-lui ou les personnes à sa charge prenait fin.

Par conséquent, le conciliateur a maintenu la décision de la compagnie d’assurances.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Information caduque (vie)

Posted on: octobre 11, 2016

Après le décès de son père, M. J. a réclamé les prestations prévues par plusieurs polices d’assurance vie temporaires auprès de la même compagnie d’assurances. Toutes ont été versées à l’exception d’une seule tombée en déchéance quelques années plus tôt pour non-paiement des primes. La compagnie d’assurances a refusé la réclamation parce qu’elle avait envoyé au père de M. J. un avis de prime échue avant que la police n’expire.

M. J. a apporté sa lettre de position finale à l’OAP. Celui-ci a expliqué à notre analyste de règlement des différends (ARD) que son père n’avait pas reçu l’avis en question. Puisque M. J. avait procuration pour son père, celui-ci avait contacté la compagnie d’assurances afin que les primes soient prélevées de manière automatique. À cette occasion, il avait demandé au représentant à la clientèle quel était le statut de chacune des polices. Le représentant avait assuré M. J. que toutes étaient en règle.

L’ARD de l’OAP a passé en revue l’information de M. J. et de la compagnie d’assurances. Elle a recommandé qu’un conciliateur fasse une enquête approfondie. En enquêtant, le conciliateur a noté deux détails importants : Premièrement, non seulement on avait dit à M. J. au téléphone que toutes les polices étaient en bonne et due forme, mais deux ans plus tard il avait également reçu une lettre confirmant que toutes les polices d’assurance étaient en vigueur – y compris la police déchue. Deuxièmement, l’avis de la compagnie d’assurances avait été envoyé à la mauvaise adresse. Lorsque le courrier avait été retourné à la compagnie, personne n’avait vérifié les dossiers pour trouver la bonne adresse. L’adresse exacte était en effet dans les dossiers de la compagnie d’assurances.

Le conciliateur s’est mis en relation avec la compagnie d’assurances de M. J. pour faire le point sur la situation. Il a expliqué que M. J. avait appelé la compagnie d’assurances durant le laps de temps où la police aurait pu être rétablie. Si à l’époque, on lui avait parlé de la caducité de l’information, on avait toute raison de croire qu’il aurait rétabli la police puisqu’il avait déjà plusieurs autres polices avec cette même compagnie. Du fait qu’on ne lui avait pas donné la bonne information, le créneau pour exercer le droit de rétablir la police s’était écoulé.

La compagnie d’assurances a approuvé la recommandation de l’OAP de payer l’indemnisation d’assurance de la police restante.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Un formulaire-clé de divulgation (La vie)

Posted on: mai 18, 2016

M. M. avait une police d’assurance temporaire sur la vie de 25 000 $. Du fait que les coûts d’assurance allaient augmenter considérablement et que l’abordabilité devenait un problème, son agent d’assurance, qui au départ lui avait vendu la police, lui a proposé de rechercher des options plus abordables.

La recherche s’est avérée un défi. M. M. avait des problèmes de santé et, étant donnés les risques, peu d’assureurs offraient d’autres garanties sur la base d’une seule tête – du moins, aucune que le consommateur a trouvé abordable. À la fin de l’exercice, l’agent a proposé une police sur deux têtes payable au dernier décès et a rédigé une application pour M. M. et Mme L., sa conjointe de fait.

La nouvelle police a été remise à M. M. et ce dernier a annulé la précédente. Avant que ne survienne son décès, il avait payé ses primes pendant un peu plus de deux ans. En vue de payer les dernières responsabilités financières, Mme L. a présenté une demande d’indemnisation et a été surprise du rejet de celle-ci sous prétexte que la police était sur deux têtes payable au dernier décès. Dans le cas d’une telle police, aucune somme assurée n’est payée avant le décès du second conjoint.

Mme L. a suivi le processus de plainte prescrit par l’assureur à la suite duquel l’assureur a confirmé sa décision de refuser la réclamation. Elle a ensuite soumis sa plainte à l’OAP. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a fait l’examen des documents des consommateurs et a trouvé des anomalies dans la proposition. Dans leur proposition, les déclarations des consommateurs indiquaient clairement leur intention de se servir de la garantie pour couvrir les dernières responsabilités financières à la mort de M. M. et désignaient Mme L. et leur fille comme bénéficiaires – des exigences qui ne pouvaient être satisfaites en vertu d’une police sur deux têtes payable au dernier décès. L’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur afin qu’une enquête approfondie soit menée.

Le conciliateur a examiné à la fois les documents du dossier et l’analyse de l’ARD, et a adhéré au fait qu’il y avait des contradictions au stade du processus de vente. Il a remarqué qu’un retard considérable avait eu lieu dans l’émission de la police et qu’aucun exemplaire du Formulaire de divulgation en cas de remplacement d’un contrat d’assurance vie ne figurait dans le dossier. Ce formulaire de divulgation doit être fourni lorsqu’un consommateur remplace une police d’assurance vie par une autre. Il offre une comparaison en parallèle entre l’ancienne et la nouvelle police et sert à démontrer que les consommateurs comprennent clairement les différences entre les deux polices.

Du fait que le souvenir des consommateurs et celui de l’agent différaient, le formulaire manquant s’est avéré être au cœur du problème.

Dans son exposé détaillé à l’intention de l’assureur, le conciliateur a indiqué que l’absence d’un formulaire de déclaration de remplacement dûment rempli avait privé Mme L. et M. M. d’une divulgation claire et exhaustive à laquelle ils avaient droit, et que leur décision d’acheter une nouvelle police et d’annuler la précédente n’en était pas une pleinement informée. Il a recommandé que l’assureur dédommage la consommatrice pour la perte de la garantie de 25 000 $ fournie par la police d’origine.

L’assureur a consenti à le faire et le paiement proposé a été remis à la consommatrice.

Erreur sur la medication (La vie)

Posted on: février 12, 2016

M. et Mme J. ont souscrit une assurance vie qui devait servir à régler les coûts de leurs funérailles. Deux ans après l’achat, Mme J. a succombé au cancer et sa famille a procédé à des funérailles dont les coûts s’élevaient à 7 500 $. Une demande de règlement a donc été présentée à la société d’assurance au moment opportun, aux fins de remboursement de ces coûts, et conformément aux pratiques habituelles, l’assureur a examiné les antécédents médicaux de Mme J. afin de déterminer si elle avait mentionné sa maladie sur la demande d’assurance.

La demande de règlement a été rejetée, l’assureur arguant que Mme J. avait répondu de manière erronée à l’une des questions sur son état de santé de la demande d’assurance, c’est-à-dire qu’elle avait répondu par la négative à la question « Au cours des trois (3) dernières années, le demandeur a-t-il reçu un traitement relatif à une combinaison d’hypertension et de diabète ou ces deux maladies ont-elles été diagnostiquées chez lui ? ». Si Mme J. avait répondu affirmativement à cette question, l’assureur aurait refusé de lui fournir une protection.

Bien que M. J. ait admis que son épouse était atteinte du diabète, il soutenait qu’on ne lui avait jamais appris qu’elle souffrait également d’hypertension. Or, l’assureur invoquait une note consignée au rapport de sortie d’hôpital (à la suite d’une opération au bras), qui affirmait que Mme J. souffrait d’hypertension et qu’elle prenait un médicament visant à traiter l’angine de poitrine et l’hypertension. À la lumière de cette information, l’assureur était d’avis que Mme J. aurait dû répondre par l’affirmative à la question de la demande d’assurance.

Étonné d’apprendre que son épouse souffrait d’hypertension, M. J. a montré la réponse de l’assureur à son médecin de famille, qui a confirmé que sa patiente n’était pas atteinte d’une telle affection. Il a également contesté l’information fournie par l’assureur relativement au médicament qui avait été prescrit à Mme J., affirmant qu’il avait prescrit ce médicament pour traiter le diabète de Mme J., et non l’hypertension, bien qu’il soit couramment utilisé pour soigner les deux maladies.

M. J. a soumis sa plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes, où un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a examiné son dossier. À la lumière des renseignements fournis par le médecin de famille, l’ARD a proposé à M. J. d’obtenir de ce dernier un rapport décrivant l’état de santé de son épouse au moment où elle a rempli la demande d’assurance. Dans ce rapport, le médecin de famille a confirmé que Mme J. ne souffrait pas d’hypertension attestée et qu’il avait prescrit le médicament en question non pas pour traiter l’hypertension, mais bien le diabète de sa patiente, contrairement à ce que l’assureur alléguait. Le médecin a également mentionné qu’il est possible que la tension artérielle de Mme J. ait été temporairement élevée en raison de l’opération qu’elle avait subie au bras, mais a confirmé que cette tension a repris une valeur normale après que sa patiente a récupéré de l’opération.

L’OAP a transmis un exemplaire de la lettre du médecin à l’assureur, lui demandant de revoir sa décision. Après avoir pris connaissance de la lettre du médecin, l’assureur a conclu que Mme J. l’avait correctement informé de son état de santé dans sa demande d’assurance, puis a accepté de verser la totalité des prestations exigées dans la demande de règlement.