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Un examen rigoureux des faits (Invalidité)

Family Insurance

Mme A. a écrit à l’OAP afin d’obtenir de l’aide après avoir échoué à faire renverser la décision de son assureur, qui avait interrompu le versement de ses prestations d’invalidité. Son assurance invalidité collective prévoyait le versement de prestations pour une période de vingt-quatre mois dans l’éventualité où elle serait incapable d’occuper son propre emploi. Pour être admissible à des prestations au terme de cette période, Mme A. devait fournir la preuve de son incapacité à occuper n’importe quel emploi pour lequel elle serait raisonnablement qualifiée au chapitre de la scolarité, de la formation ou de l’expérience.

Le dossier a été soumis à un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») qui connaît bien le domaine des demandes de prestations d’invalidité. En effectuant un suivi auprès de Mme A., cet analyste a appris qu’elle était assistante en physiothérapie, une profession très exigeante sur le plan physique. Plusieurs années auparavant, Mme A. avait subi une fracture à la jambe ayant nécessité une opération, à la suite de laquelle elle avait présenté une demande de prestations d’invalidité aux termes de son assurance collective, demande qui avait été acceptée. Le conseiller a également appris que Mme A. a collaboré aux efforts déployés par son assureur pour favoriser son retour au travail en participant activement au programme de réadaptation qui lui avait été prescrit et en se soumettant à une évaluation des capacités fonctionnelles (ECF) visant à déterminer son aptitude au travail. À la suite de l’ECF, Mme A. a reçu de son assureur une lettre l’informant que le versement des prestations cesserait au terme d’une période de six mois, soit la période d’« incapacité à occuper son propre emploi ». Mme A. a tenté à plusieurs reprises de faire renverser la décision de l’assureur d’interrompre le versement des prestations, mais en vain.

À la suite de cette discussion, l’ARD a examiné la documentation qu’il avait demandé à Mme A. de lui faire parvenir, y compris la correspondance échangée avec l’assureur, les rapports médicaux, l’ECF et les documents soumis au RPC à l’appui de la demande de prestations d’invalidité. L’analyste a alors remarqué que, bien que l’assureur ait tiré des résultats de l’ECF la conclusion que Mme A. pouvait effectuer un « travail sédentaire », le rapport lui-même ne mentionnait qu’une « capacité perçue à effectuer des travaux sédentaires légers tolérés ». Qui plus est, l’assureur n’avait procédé à aucune analyse des compétences transférables (ACT) à l’appui de sa conclusion selon laquelle Mme A. disposait des compétences et des capacités nécessaires pour occuper un poste sédentaire tel que celui de secrétaire ou de réceptionniste.

L’ARD a également remarqué qu’au moment où il a pris la décision d’interrompre le versement des prestations, l’assureur semblait accorder beaucoup d’importance au fait que, durant la période initiale de versement, Mme A. avait réussi haut la main un cours de formation de six semaines en terminologie médicale et qu’elle avait répondu à des offres d’emploi dans le cadre desquels elle pourrait mettre ses nouvelles compétences en application. L’analyste a en outre noté que le dossier de Mme A. comprenait des preuves claires et manifestes de la détérioration de son état de santé au cours des deux années qui ont suivi l’interruption des prestations.

Tous ces facteurs ont donc incité l’ARD à conclure que divers motifs justifiaient le renvoi du dossier à un conciliateur de l’OAP aux fins d’examen approfondi.

Le concilateur a examiné le dossier, discuté longuement avec Mme A., puis déterminé que la prochaine étape consisterait à passer en revue le dossier de demandes de prestations de l’assureur. Conformément aux procédures de l’OAP, l’assureur a acquiescé à la demande du conciliateur et lui a rapidement transmis ce dossier.

À la lumière de l’examen du dossier de l’assureur, il semblait que le refus de la demande de prestations d’invalidité de Mme A. se fondait sur la réussite manifeste d’un programme de réadaptation professionnelle, ainsi que sur l’ECF effectuée après dix-huit mois de la période initiale de demande de vingt-quatre mois.

Par ailleurs, l’état physique et mental de l’assurée s’étant clairement aggravé, celle-ci a clairement eu de la difficulté à terminer le programme de réadaptation qu’elle devait suivre afin d’éviter l’interruption de ses prestations. Le dossier de l’assureur présentait également des opinions contraires quant à la capacité de l’assurée à fonctionner dans quelque environnement de travail que ce soit. Qui plus est, la demande initiale de prestations que Mme A. avait présentée au RPC a été approuvée après avoir été d’abord rejetée.

Au terme de son examen, le concilateur a envoyé une proposition écrite détaillée à l’assureur, lui recommandant de revoir sa décision. L’assureur a réagi au moment opportun, en suggérant à Mme A. de se soumettre à un examen médical indépendant. Cet examen a permis de déterminer qu’elle était bel et bien incapable d’occuper quelque emploi que ce soit pour lequel elle serait raisonnablement qualifiée au chapitre de la scolarité, de la formation ou de l’expérience. Ayant approuvé l’évaluation du médecin examinateur indépendant, l’assureur a rapidement accepté de verser les prestations de façon continue, sous réserve d’un rajustement approprié s’appuyant sur les prestations du RPC déjà touchées.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.