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Un régime illimité d’assurance medicaments (maladie)

Stethoscope on a printed sheet of paper

L’employeur de Mme E. fournissait à toutes les personnes de son entreprise une assurance maladie complémentaire par l’intermédiaire d’un régime collectif. Le régime lui remboursait 80 % du coût de ses médicaments, sans limites de coût ou autre limitation. Les prestations qu’offrait l’entreprise prendraient fin à son 75e anniversaire.

À l’âge de 35 ans, Mme E. avait reçu le diagnostic d’une maladie grave du foie. Son médecin, l’éminent spécialiste canadien de cette maladie, lui avait prescrit le médicament A, qui coûte plus de 500 000 $ par an. Il était évident que l’état de Mme E. occasionnerait ce traitement durant toute sa vie.

Au cours des trois premiers mois, Mme E. a été remboursée pour ses médicaments. Après cela, la compagnie d’assurances lui a dit qu’un autre médicament (médicament B) était disponible gratuitement par l’intermédiaire d’un régime spécial d’assurance médicaments provincial qui couvrait les traitements coûteux. La compagnie d’assurances a rejeté la couverture future du médicament A.

Mme E. a fait appel de cette décision. Le service de conciliation de la compagnie d’assurances a recommandé que le service des demandes de règlement communique avec son médecin. Ce dernier leur a dit que l’unique raison pour laquelle le médicament A lui avait été prescrit était parce qu’il ne voulait pas infliger au régime public le coût des médicaments, puisque le régime collectif de Mme E. fournissait une couverture amplement suffisante. Dans sa lettre de position finale, la compagnie d’assurances a refusé de payer, expliquant qu’il n’y avait aucune raison justifiant que Mme E. ne puisse prendre le médicament B qui était gratuit. La compagnie a informé Mme E. que si elle n’était pas satisfaite de la décision elle demande à l’OAP de procéder à une révision indépendante, impartiale et gratuite de son cas.

Peu de temps après, l’OAP a été sollicité afin d’intervenir. Notre analyste de règlement des différends (ARD) a soigneusement étudié la police d’assurance, notant qu’il n’y avait aucune limite sur le montant en dollars des demandes de remboursement des médicaments et qu’il n’y avait aucune autre limite ou exclusion. Passant en revue les dossiers de la compagnie d’assurances, il a remarqué un commentaire du conciliateur de celle-ci notant les mêmes choses et suggérant que le service des demandes de règlement revienne sur sa décision de refus. L’ARD a émis la recommandation comme quoi le cas devrait être escaladé à un conciliateur en vue d’une étude plus approfondie, notamment parce qu’il n’était pas sûr si Mme E. pouvait être prise en charge par le régime provincial spécial.

Le conciliateur de l’OAP a appris que, non seulement, Mme E. pourrait bénéficier d’une couverture à 100 % par le régime provincial pour le médicament B, mais également pour le médicament A. En conséquence, la compagnie d’assurances n’avait pas à continuer à couvrir les frais de son traitement.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.