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Une date critique (maladies graves)

Work Desk

M. F., diagnostiqué comme ayant le cancer, a présenté une demande d’indemnisation envers une police d’assurance contre les maladies graves. Si sa demande était acceptée, l’assurance aurait payé en totalité un emprunt de 10 000 $ qu’il avait souscrit à sa banque. La demande a été rejetée en raison du fait qu’il n’avait pas de protection contre les maladies graves sur son prêt.

M. F. a reçu la lettre de la position finale de son assureur et a communiqué avec un analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») cherchant à ce que sa plainte soit examinée de façon indépendante.

Au cours de plusieurs conversations et d’échanges de courriels, notre ARD a pris connaissance du fait que M. F., qui avait précédemment une marge de crédit qui le couvrait en cas de maladies graves, avait converti cette dernière en un nouvel emprunt peu de temps avant de présenter sa demande d’indemnisation. La banque a rejeté sa demande parce que ce nouvel emprunt n’était pas assuré en cas de maladies graves et que son cancer avait été diagnostiqué après que l’emprunt avait été souscrit.

M. F. prétendait qu’il avait été diagnostiqué début avril et que le nouvel emprunt n’avait pas été contracté qu’à la fin de ce même mois. Par conséquent, la garantie de la marge de crédit antérieure devrait être appliquée pour acquitter sa demande. Entre temps, l’assureur a affirmé que son refus était fondé sur la base de rapports médicaux indiquant que le cancer n’avait été diagnostiqué qu’en juin, bien après que la marge avait été fermée et remplacée par un emprunt qui ne fournissait pas de garantie contre les maladies graves.

Durant son examen, l’ARD a reconnu l’existence de dates contradictoires dans les rapports médicaux liés à la date du diagnostic. Il s’est également demandé pourquoi M. F. aurait souscrit un nouvel emprunt alors qu’il était malade, puisque cela aurait pour résultat qu’il devienne inadmissible à la garantie contre les maladies graves en vertu du nouveau prêt. Par conséquent, l’ARD a recommandé que la plainte soit escaladée pour qu’une enquête approfondie soit menée par un conciliateur de l’OAP.

Le conciliateur s’est penché sur les dossiers médicaux, ainsi que celui de l’assureur et les documents du consommateur et il a eu plusieurs conversations avec toutes les parties. L’objectif de cet examen était de déterminer si un diagnostic avait été établi avant l’annulation de l’assurance couvrant les maladies graves sur la marge de crédit précédente. Les rapports médicaux montraient que la date de confirmation du diagnostic était en effet en juin, deux mois après que l’ancienne marge de crédit avait été close et le nouvel emprunt ouvert.

Bien que des documents écrits datés du début avril entre les médecins de M. F. faisaient mention de cancer, il y était fait référence comme une maladie présumée nécessitant davantage d’examens et une confirmation officielle. Du fait que les assureurs paient des prestations de maladie grave sur la base de diagnostics clairs, et non pas de conditions présumées, son assureur n’aurait pas réglé la demande d’indemnisation en avril.

Lors de son enquête, le conciliateur a également pris connaissance de la raison pour laquelle M. F. avait contracté un emprunt qui ne contenait pas de garantie contre les maladies graves à une période où il avait le plus besoin de cette garantie : M. F. a admis que lorsqu’il s’était entretenu avec la banque pour mettre en place le nouvel emprunt, il n’avait pas mentionné la possibilité qu’il ait un cancer.

Puisque la banque n’avait pas cette information, le représentant de celle-ci ne pouvait l’aviser de conserver sa marge de crédit actuelle qui le couvrait en cas de maladie grave, au lieu de souscrire un emprunt qui n’offrait pas cette garantie.

En conséquence, le conciliateur a recommandé à M. F. et à l’assureur que le rejet de la demande d’indemnisation originale soit maintenu.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.