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Deux couvertures, mais aucune prestation (Santé)

Disability

M. R a envoyé un courriel à l’OAP parce qu’il rencontrait des difficultés lors de l’administration de ses demandes de règlement d’assurance maladie complémentaire. M. R est titulaire d’une police d’assurance maladie individuelle de la société A, et est couvert en vertu du régime d’assurance collective de son épouse auprès de la société B.

Depuis de nombreuses années, M. R envoie d’abord ses demandes de règlement à l’assureur de sa police individuelle, c’est-à-dire la société A, avant de soumettre à l’assureur du régime collectif de son épouse, la société B, une demande de règlement visant toutes les dépenses non remboursées par sa police individuelle. La société A lui demande toutefois d’envoyer désormais ses demandes de règlement d’abord à l’assureur du régime collectif de son épouse, ce à quoi M. R se conforme. Or, la société B refuse elle aussi d’agir à titre de premier payeur. Lorsque M. R communique la position de la société B à la société A, celle-ci lui répond de régler le problème lui-même.

À titre d’information, parmi les lignes directrices de l’industrie de l’assurance, la ligne directrice sur la coordination des prestations (CDP) décrit l’ordre selon lequel les prestations doivent être versées et la façon de coordonner le versement des prestations de soins médicaux ou de soins dentaires de tous les régimes collectifs en vigueur. Bien qu’aucune ligne directrice ne détermine l’ordre de versement des prestations dans le cas des régimes individuels, il existe, au sein de l’industrie, un consensus général selon lequel les fournisseurs de régimes collectifs devraient être les premiers payeurs. La société A s’appuyait sur cette règle non écrite lorsqu’elle a demandé à M. R d’envoyer d’abord ses demandes de règlement à la société responsable du régime collectif de son épouse.

La situation était d’autant plus compliquée que l’émetteur du régime collectif, la société B, ne figurait pas parmi les sociétés membres de l’OAP et que notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») ne pouvait donc pas communiquer avec la société B pour le compte de M. R..

Il convient de rappeler que toutes les sociétés d’assurances de personnes régies par le gouvernement fédéral sont tenues d’appartenir à un service indépendant de règlement des plaintes. La plupart choisissent d’adhérer à l’OAP en raison de notre vaste expertise dans le domaine. Les assureurs régis par les gouvernements provinciaux ne sont toutefois pas soumis aux mêmes exigences, même si bon nombre d’entre eux décident quand même de s’inscrire auprès de l’OAP.

S’efforçant de trouver une solution, l’ARD de l’OAP a écrit au responsable du service des plaintes de la société A, pour lui faire savoir qu’il n’était pas juste de pénaliser M. R ou d’exiger de lui qu’il règle le problème lui-même, mais il ne pouvait pas communiquer avec la société B, puisque celle-ci n’est pas une société membre de l’OAP. Notre analyste a donc proposé que la société A communique directement avec la société B au nom du titulaire de police afin de trouver une solution acceptable pour tous.
La société A nous a répondu le jour même. À l’instar de notre ARD, elle reconnaissait que M. R, en tant qu’assuré, n’avait pas à être pénalisé par la situation, ni à régler le problème lui-même. Par la suite, la société A a confirmé qu’elle recommencerait à agir comme premier payeur des demandes de règlement de M. R, compte tenu des problèmes que celui-ci a connus avec la société B. M. R était évidemment ravi que l’OAP ait facilité l’atteinte d’un règlement qui garantissait que les deux assureurs continueraient d’administrer ses demandes et de verser ses prestations de soins médicaux, contrairement à la situation précédente, où personne ne traitait, ni ne remboursait ses dépenses!

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.