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Divulgation complete (Voyage)

Travelers health

M. M. a appelé l’OAP après réception d’une lettre de l’assureur de sa femme rejetant sa demande de règlement au titre de l’assurance voyage. Sa femme et lui avaient contracté une assurance de soins médicaux et d’hospitalisation d’urgence hors du pays pour les couvrir dans le cadre d’un prochain voyage aux É.-U. L’assurance avait été souscrite au téléphone et les réponses aux questions médicales avaient été données oralement par M. M. et sa femme.

Hélas, Mme M. fut hospitalisée et dut subir d’urgence une opération du cœur pendant les vacances. Après être rentrée à la maison, elle a fait une demande d’indemnisation à l’assureur pour ses frais d’hospitalisation et médicaux aux É.-U. Du fait que Mme M. avait passé plus de deux semaines à l’hôpital, les dépenses étaient élevées. L’assureur a refusé la demande d’indemnisation invoquant le fait que Mme M. avait omis de déclarer tous ses antécédents médicaux. M. M. a soutenu que sa femme avait divulgué tous les problèmes d’ordre médical nécessaires.

Puisque l’assureur avait émis sa lettre de position finale, notre analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») a avisé M. M. que l’OAP pourrait ouvrir un dossier de plainte en vue de déterminer s’il y avait motif à réviser la décision de l’assureur. Afin d’entamer le processus, Mme M. dut signer et soumettre le formulaire d’autorisation standard de l’OAP et tous les documents pertinents, dont un exemplaire de la lettre de position finale de l’assureur.

Au cours de l’appel initial à l’OAP, M. M. a demandé si la demande de règlement de sa femme faisait l’objet d’un « délai de prescription », c’est-à-dire s’il y avait un délai prescrit pour intenter des actions en justice contre l’assureur en vue de recouvrer les dépenses de sa femme. On lui avait dit que le délai de prescription avait été suspendu tandis que sa plainte faisait l’objet d’un examen de la part de l’OAP. Nous l’avons avisé de consulter un avocat s’il se demandait quel était le délai de prescription s’appliquant à la demande de règlement de sa femme, puisque l’OAP n’est pas en mesure de fournir des conseils juridiques.

Conformément à la pratique courante de l’industrie, une fois que Mme M. avait déposé une demande son assureur avait obtenu des copies de son dossier médical. Ce dossier médical avait été fourni à l’assureur en vertu d’un consentement écrit signé par Mme M. au moment où elle avait déposé sa demande d’indemnisation. L’assureur a fourni une copie du dossier médical à l’OAP, après que le dossier de plainte de Mme M. ait été ouvert.

Lors de l’examen du dossier médical de Mme M., notre ARD a découvert que Mme M. avait consulté son médecin de famille à trois reprises juste avant d’acheter son assurance voyage. Ces consultations avaient eu lieu en raison de plaintes de douleurs à la poitrine. Le médecin avait prescrit un examen pour connaître les causes possibles des symptômes, lequel rendez-vous avait été annulé à la demande de Mme M. jusqu’à son retour de vacances.

Par contre, lorsqu’elle avait acheté son assurance voyage, Mme M. avait dit à l’assureur qu’elle n’avait pas consulté de médecin « en dehors des visites de routine au cours des douze derniers mois ». En somme, l’assureur avait rejeté la demande de remboursement des dépenses de Mme M., du fait que Mme M avait été investiguée pour une affection préexistante au cours de cette période.

Pour Mme M., sa position était que : les trois consultations chez son médecin étaient liées à une « affection mineure », permise en vertu de la police. Son argument était qu’elle n’avait pas « d’affection préexistante » et que ses visites chez le médecin n’étaient aucunement liées à un état sous-jacent. La police définissait « affection mineure » comme une maladie qui ne requiert pas plus d’une visite de suivi chez son médecin.

L’ARD a conclu que Mme M. ne souffrait pas d’une affection mineure puisque son état avait requis deux visites de suivi. Par conséquent, la clause « d’affection préexistante » de la police a été appliquée. De ce fait, elle a dû divulguer à son assureur la totalité de son dossier médical, y compris toutes les consultations de médecins, au cours des douze mois précédents pour « des raisons en dehors de la simple routine ».

En fin de compte, Mme M. n’a pas divulgué l’intégralité de ses antécédents médicaux quand elle a souscrit à une assurance voyage et l’assureur avait légitimement le droit de rejeter sa demande de paiement. Mme M. a été avisée qu’il n’y avait aucune raison que l’OAP examine la plainte qu’elle avait faite à l’assureur et son dossier de l’OAP a été fermé.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.