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Douleur chronique et invalidité (invalidité)

Work Desk

Quand Mme W. a bénéficié d’un congé d’invalidité de longue durée après être atteinte d’une affection dégénérative aux genoux, le fournisseur de son régime personnel d’assurance-invalidité ainsi que le Régime de pensions du Canada ont accepté son invalidité et ont commencé à lui payer sa demande de règlement. Toutefois, quand elle a soumis sa demande d’indemnité à son fournisseur de régime collectif, par l’intermédiaire de son employeur, à sa grande surprise sa demande a été rejetée et a été une source de confusion.

L’assureur a expliqué que les définitions d’invalidité diffèrent selon les assureurs et entre polices d’assurance; par conséquent, un assureur ne pouvait pas baser sa décision sur celle d’un autre. L’assureur de Mme W. déclarait, dans sa lettre de position finale, que bien que des notes médicales indiquaient l’incapacité à fléchir le genou, à s’agenouiller ou à courir, elles ne mentionnaient aucune difficulté à s’asseoir ou une intolérance totale à conduire, marcher ou se maintenir. C’est pourquoi l’assureur a indiqué que sa décision de refuser la demande d’indemnité avait été prise à partir du niveau d’information fourni.

Quand Mme W. a contacté l’OAP, un analyste de règlements des différends (ARD) a appris de Mme W. qu’elle avait en réalité de la difficulté à rester assise pendant longtemps et par conséquent ne pouvait travailler à temps plein – et les revenus d’un emploi à temps partiel n’équivaudraient pas à ce qu’elle gagnait en travaillant ou en recevant les paiements d’invalidité. Les emplois dans son domaine exigeaient beaucoup de travail physique, qu’elle ne pouvait plus accomplir.

L’ARD a également découvert, lorsqu’il a passé en revue le dossier de Mme W., que le médecin consultant de l’assureur avait suggéré que davantage de tests soient entrepris – aucun d’entre eux n’ayant été effectué ou exigé par l’assureur. Par ailleurs, toutes les notes médicales des médecins de Mme W. indiquaient que sa maladie s’aggraverait vraisemblablement avec le temps, rendant de plus en plus difficile l’accomplissement de tâches physiques.

Sur la base de ces informations, l’ARD a recommandé que le cas soit escaladé à un conciliateur. L’enquête du conciliateur a permis de déceler des rapports du médecin de famille, rédigés après le délai en question de présentation de la demande d’indemnisation. Le médecin indiquait que Mme W. ne pouvait passer du temps dans aucune position particulière (assise/debout) pendant plus de quelques minutes à la fois, faisant en sorte qu’il était impossible pour elle de conduire à un emploi et de travailler. L’assureur avait également indiqué dans son dossier qu’étant donné qu’elle était relativement jeune qu’elle soit évaluée afin de déterminer si un travail en particulier lui conviendrait mieux.

L’assureur a suggéré que Mme W. pourrait être capable d’effectuer certains emplois dans son industrie qui sont sédentaires avec la capacité de changer fréquemment de position, de la position assise à debout. Cette opinion a été à nouveau confirmée par une note médicale dans le dossier de Mme W., rédigée par son médecin, où il suggérait qu’elle suive une formation pour exécuter un travail sédentaire.

À la suite de recherches poussées sur cette affaire par notre conciliateur, où il a parlé avec la consommatrice, ses médecins et l’assureur, il a conclu que les dossiers médicaux à disposition pour la période en question n’appuyaient pas une incapacité totale à exercer un emploi. Le conciliateur a indiqué qu’il recommandait que la décision de l’assureur soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.