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Nouvel examen d’une demande de longue date (invalidité)

Medical Condition

Mme H. avait été blessée à la suite d’un accident du travail. Elle reçut des paiements d’invalidité de longue durée (ILD) versés par le régime de garanties collectives de son employeur pendant environ 10 ans. Après cela, la compagnie d’assurances réexamina son dossier, demandant à ce qu’un médecin procède à une évaluation médicale indépendante. Le médecin n’ayant trouvé aucune déficience fonctionnelle, la compagnie mit fin aux prestations de Mme H.

Mme H. porta la lettre de position finale de la compagnie d’assurances à l’OAP demandant à ce qu’un analyste de règlement des différends (ARD) examine son dossier. L’ARD commença par lui demander de fournir tous les documents pertinents, puis il fit de même auprès de la compagnie d’assurances. En examinant les documents, il lut que la compagnie d’assurances avait mené voilà plusieurs années une analyse de compétences transférables et qu’on en avait déduit qu’elle ne pouvait exercer aucun emploi parmi ceux identifiés. Dans le dossier de la compagnie, il était noté qu’on s’attendait à ce que des versements soient effectués jusqu’à ce que Mme H. atteigne l’âge de 65 ans. Par contre, lorsque les versements d’ILD prirent fin, il lui restait encore quelques années avant d’atteindre cet âge-là.

L’ARD conseille qu’un conciliateur se renseigne davantage sur le dossier.

La compagnie d’assurances informa le conciliateur qu’ils avaient pour habitude de réexaminer leurs dossiers après quelque temps. Le cas échéant, ils revenaient sur leurs conclusions à la vue de nouveaux renseignements, indépendamment de ce qu’ils avaient pu prédire. Dans le cas de Mme H., la compagnie d’assurances avait repris contact avec elle, parce qu’elle avait figuré pendant de nombreuses années sur une liste d’attente pour subir une opération chirurgicale. Il s’est avéré que le chirurgien avait égaré ses coordonnées et elle ne se trouvait donc plus sur une liste d’attente. Mme H. n’avait fait aucun suivi auprès du chirurgien après qu’elle ait eu un rendez-vous avec lui plusieurs années auparavant. Elle ne savait donc pas qu’elle ne figurait plus sur une liste d’attente.

La compagnie d’assurances demanda qu’un médecin indépendant procède à une nouvelle évaluation et cette dernière ne trouva aucune preuve médicale confirmant l’existence d’une incapacité grave. Elle recommanda à Mme H. d’occuper un emploi qui requérait les capacités, l’expérience et les études qu’elle détenait, mais qui était moins astreignant physiquement.

Le conciliateur de l’OAP passa méticuleusement en revue tous les éléments provenant de Mme H. et de la compagnie d’assurances. Il recommanda que la décision de la compagnie d’assurances soit maintenue.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.