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M. S. a communiqué avec l’OAP cherchant de l’aide en vue de voir approuvées ses prestations d’invalidité. L’analyste de règlement des différends de l’OAP (« ARD ») ayant répondu à l’appel a appris que M. S avait acheté un véhicule il y a quelques années et contracté un emprunt pour l’achat. À cette époque, il avait souscrit à une assurance collective des créanciers qui couvrirait ses remboursements mensuels de prêt automobile en cas d’invalidité totale. Par la suite, M. S. a appris qu’il avait une maladie incurable. Il a fait une demande de prestations d’invalidité, mais sa demande a été rejetée du fait qu’elle n’avait pas été soumise dans les délais requis.
Pendant l’appel, notre ARD a été en mesure de déterminer que M. S. n’avait pas reçu la lettre de position finale de l’assureur. Elle a avisé M. S. qu’il aurait besoin de compléter le processus interne de plaintes de son assureur avant que l’OAP puisse examiner sa plainte. Nous avons fourni à M. S. les coordonnées du responsable des plaintes de son assureur.
Environ un mois après, M. S. a rappelé à réception de la lettre de position finale de son assureur. L’ARD a expliqué que l’OAP ouvrirait un dossier de plainte une fois que M. S. aurait signé et remis le formulaire d’autorisation de l’OAP ainsi que d’autres documents pertinents. Ensuite, l’OAP demanderait des documents à l’assureur, puis le consommateur et l’assureur seraient avisés par écrit que le traitement de la plainte par l’OAP était en cours.
À réception des documents des deux parties, notre ARD à constaté que M. S avait un argument raisonnable et elle a recommandé le transfert de la plainte à un conciliateur pour une enquête plus approfondie.
Le conciliateur a revu l’ordre des événements. Le dernier emploi de M. S. s’était terminé en octobre 2010. En 2009, il avait acheté une nouvelle automobile et par l’intermédiaire du concessionnaire avait souscrit une assurance-crédit collective et invalidité. Il avait une prime unique dont le montant était réparti sur la totalité de ses mensualités pour l’auto. Après qu’il ait reçu son diagnostic d’invalidité à l’automne 2010, il a fait une demande de prestations d’invalidité du RPC et sa demande a été approuvée en juin 2011. M. S. avait eu l’impression, à tort, qu’il devait faire une demande de prestations d’invalidité du RPC avant toute autre demande de prestations. L’anxiété déclenchée à réception de son diagnostic d’invalidité et le fait que par conséquent il devait désormais se concentrer à des tâches de la vie quotidienne lui avaient fait perdre de vue le fait qu’il avait souscrit à une assurance-crédit en cas d’invalidité.
M. S. a fait sa demande de prestations en août 2011. La police d’assurance exigeait qu’il avise son assureur des circonstances l’ayant mené à son invalidité, et ce, dans un délai de moins de 30 jours. De plus, il devait fournir des preuves médicales afin d’établir une réclamation dans un délai de 90 jours suivant le début de l’invalidité. Par conséquent, la lettre de position finale de l’assureur refusait la réclamation en précisant que la demande avait été déposée trop tard.
Le conciliateur a parlé à M. S. et lui a expliqué les raisons pour lesquelles l’assureur était dans ses droits d’appuyer son argument sur le temps imparti figurant dans la police. Par contre, le conciliateur a suggéré qu’il serait peut-être possible d’obtenir un règlement dans lequel les remboursements du prêt pourraient être couverts à partir de la date à laquelle l’assureur avait reçu la demande de réclamation. M. S. a volontiers approuvé que ce serait un règlement acceptable de sa plainte.
Subséquemment, le conciliateur a présenté son argument écrit à l’assureur, en suggérant que ce dernier paie les prestations à partir d’août 2011. Cette suggestion était fondée sur le fait que l’invalidité avait été clairement établie et que l’assureur ne subissait pas de préjudice si la réclamation était admise à partir de la date du dépôt de la réclamation.
L’assureur a répondu promptement approuvant la prise en compte de la réclamation à partir de la date où il avait reçu l’avis. Ceci a permis que M. S. se fasse rembourser les paiements qu’il avait lui-même effectués alors qu’il contestait la réclamation avec l’assureur et pour la période équivalente au processus de plainte de l’OAP. L’assureur a également payé les versements mensuels à partir de ce moment-là.
Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.
