lettre de position finale – OLHI – Free, impartial help with your life & health insurance complaints

Que faire quand un assureur refuse de payer une réclamation ?

Posted on: novembre 5, 2021

Saviez-vous que vous pouvez soumettre une plainte si votre compagnie d’assurance vie ou santé refuse votre réclamation ?

Avant de soumettre votre plainte à l’Ombudsman des assurances de personnes (l’OAP), vous devez premièrement suivre le processus de plainte interne de votre compagnie d’assurance.

Puis-je m’adresser directement à l’OAP avec ma réclamation d’assurance refusée ?

L’OAP ne peut pas examiner une plainte concernant une réclamation refusée si vous n’avez pas suivi le processus interne de votre assureur.

Nous saurons que vous avez terminé ce processus si vous avez une « lettre de position finale » —une des premières choses que nous vous demanderons après avoir soumis une plainte à l’OAP.

Comment soumettre une plainte auprès de votre compagnie d’assurance vie ou d’assurance santé

1. Faites appel de votre réclamation refusée.

Si votre réclamation d’assurance vie ou santé est refusée, un analyste aux réclamations vous enverra une lettre de refus de votre réclamation. Chaque réclamation soumise est assignée à un analyste, dont le travail consiste à examiner ces réclamations pour voir si elles sont payables—ou non.

Une lettre de refus de réclamation fournira des instructions détaillées pour expliquer comment faire appel de votre réclamation refusée. Vous aurez probablement à fournir des détails supplémentaires (par écrit) à votre assureur pour clarifier le contexte de votre réclamation.

Si vous recevez une deuxième lettre de refus de réclamation, vous avez maintenant les raisons de soumettre une plainte.

Conseil : Soyez calme et courtois.

Essayer de régler une plainte peut être frustrant et stressant. Notre expérience nous indique qu’un comportement courtois amène une résolution plus facilement et plus rapidement.

2. Soumettre votre plainte d’assurance vie ou d’assurance santé à un agent aux plaintes des consommateurs.

Une fois que vous avez fait appel sans succès de votre réclamation refusée, vous pouvez faire part de votre situation à un agent aux plaintes des consommateurs de votre compagnie d’assurance.

Un agent aux plaintes des consommateurs peut rendre une décision finale concernant votre plainte.

Un homme qui appel sa compagnie d'assurance. — Avant de soumettre votre plainte, contactez votre compagnie d’assurance pour confirmer à qui vous devez adresser votre plainte et quels documents vous devez joindre.

Conseil : Soumettez votre plainte par écrit (plutôt que par téléphone.)

Il est généralement mieux de soumettre votre plainte par écrit. De nombreuses compagnies d’assurance ont une adresse de courrier électronique ou un formulaire en ligne que vous pouvez utiliser pour soumettre votre plainte. Vous pouvez également l’envoyer par courrier.

Avant de soumettre votre plainte, contactez votre compagnie d’assurance pour confirmer à qui vous devez adresser votre plainte et quels documents vous devez joindre.

L’OAP offre un outil de liste des agents aux plaintes des consommateurs qui vous permet de trouver rapidement les coordonnées de l’agent aux plaintes de votre compagnie d’assurance (si vous ne voyez pas votre compagnie d’assurance sur cette liste, elle n’est pas une société membre de l’OAP).

Conseil : Comment structurer votre plainte par écrit

• Écrivez « plainte » en haut de votre lettre ou dans l’objet de votre courriel.

• Soyez clair sur ce qui s’est mal passé et quand.

• Expliquez à votre assureur ce que vous attendez comme solution.

3. Obtenez une lettre de position finale d’un agent aux plaintes des consommateurs.

Une fois que vous aurez terminé le processus de plainte de votre compagnie d’assurance, vous recevrez une « lettre de position finale ». Si vous ne recevez pas de lettre de position finale, demandez-en une à l’agent aux plaintes.

Une lettre de position finale en détail—date, numéro de référence, contexte et processus d'examen et position finale de l'assureur. — Si vous ne recevez pas de lettre de position finale, demandez-en une à l’agent aux plaintes.

4. Contactez l’OAP si vous n’avez pas eu de nouvelles de votre agent aux plaintes des consommateurs depuis 90 jours ou plus.

Si votre assureur prend plus de 90 jours pour vous transmettre sa décision, demandez à l’OAP de communiquer avec votre compagnie d’assurance afin d’effectuer un suivi concernant votre plainte.

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Que faire si vous n’êtes pas satisfait de la décision finale de votre assureur concernant votre plainte

Vous avez suivi toutes les étapes ci-dessus, mais vous n’êtes toujours pas satisfait de la position finale de votre assureur ? Vous pouvez maintenant soumettre une plainte auprès de l’OAP. Si votre cas est révisable, nous pouvons effectuer un examen gratuit, indépendant et impartial.

Prendre soin de papa – L’OAP aide un père et son fils avec une plainte d’assurance accident

Posted on: octobre 6, 2021

Un homme d’un certain âge nommé André a fait une chute. Il se rend à l’hôpital en raison d’une blessure crânienne et obtient son congé le jour suivant. Son fils prend soin de lui à la maison.

Peu après, André a des maux de tête, vomit à plusieurs reprises et se rend donc à nouveau à l’hôpital. Quand il retourne à la maison un mois plus tard, il doit obtenir des soins de longue durée car il ne peut plus marcher.

André demande à son fils de soumettre à son assureur une demande d’indemnités en vertu de sa police d’assurance accident en son nom afin de payer ses frais médicaux.

L’assureur d’André rejette la réclamation. Son fils fait appel de la décision, mais la compagnie maintient sa position finale.

Lorsque le fils d’André reçoit la lettre de position finale de la compagnie d’assurance, il demande de l’aide à l’OAP.

L’OAP étudie la plainte et conclut que la demande initiale d’indemnités ne contenait pas tous les renseignements disponibles au sujet des blessures et des séjours à l’hôpital d’André.

D’après les dossiers médicaux étudiés par l’OAP, il est clair que les deux séjours à l’hôpital résultent de sa chute.

L’OAP a donc recommandé à l’assureur de reconsidérer sa position et rembourser les frais médicaux d’André.

L’assureur a payé la réclamation en raison de ces nouveaux renseignements.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties en question, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP) examine contient différents faits et le texte du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici pourrait conduire à des résultats différents dans des cas différents.

Résolution de messages contradictoires – L’OAP aide une mère et son enfant avec une réclamation d’assurance santé refusée

Posted on: août 17, 2021

Le fils de Geneviève souffre de paralysie cérébrale et son médecin lui a recommandé un traitement pour l’aider dans la gestion de sa maladie.

La compagnie d’assurance affirme verbalement que le traitement est couvert par son régime. Mais lorsque l’assureur fait un suivi par écrit, il l’informe que les traitements proposés sont seulement éligibles avec une preuve qu’ils sont «médicalement nécessaires».

Geneviève envoie à l’assureur une lettre du médecin de son fils justifiant les traitements. L’assureur refuse toujours la réclamation dans sa lettre de position finale.

Se sentant perdue et confuse, Geneviève demande de l’aide à l’OAP. Nous examinons sa police d’assurance santé collective. La définition dans la police de «dépense admissible» est assortie de nombreuses conditions, utilise une formulation confuse et n’explique pas clairement la décision d’inadmissibilité de la réclamation de Geneviève.

Nous contactons l’assureur pour obtenir plus d’informations. On nous informe que les traitements proposés ne sont pas couverts puisque la police prévoit le remboursement que de l’équipement médical et non des traitements. Geneviève est informée de cette limitation seulement après avoir reçu le suivi écrit de l’assureur.

En effet, il s’avère que l’assureur a pris la position que seul l’équipement médical était couvert après avoir informé Geneviève que les traitements «médicaux raisonnables» seraient payés.

Nous recommandons ainsi à l’assureur de reconsidérer sa position et de couvrir les traitements du fils de Geneviève en raison de la communication confuse avec cette dernière.

L’assureur a accepté et le fils de Geneviève a pu débuter son traitement.

Coordination des prestations (invalidité)

Posted on: février 12, 2016

Pendant deux années, M. Y. recevait des prestations d’invalidité de longue durée (ILD) de son assureur. Il a fait une demande de prestations d’invalidité au Régime de pensions du Canada (RPC) qui par la suite a été acceptée. Puisque M. Y. avait reçu des montants rétroactifs du RPC, l’assureur a donné suite en réclamant les trop-perçus qu’il lui avait versés.

La question litigieuse était à savoir si les calculs étaient exacts. M. Y. contestait le chiffrage de l’assureur et, après avoir reçu une lettre de position finale, a demandé l’aide de l’OAP.

L’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP a examiné les documents du consommateur et le dossier de l’assureur. Elle a lu la section du contrat de police sur la coordination des prestations, faisant référence à un cumul des prestations de plus d’un régime d’assurance-maladie complémentaire. L’ARD a également étudié la manière dont l’assureur appliquait les indexations, qui sont des rajustements de paiements de revenu pour se protéger contre l’inflation. Elle s’accordait avec la demande du consommateur qu’il se pouvait que l’assureur se soit trompé dans l’application des indexations. Elle a recommandé que la plainte soit escaladée à un conciliateur pour une enquête complémentaire.

Le conciliateur a demandé à M. Y. de confirmer qu’il recevait bien ses prestations d’ILD et du RPC et qu’il avait remboursé l’assureur les trop-perçus exigés. Il restait à déterminé si l’indexation devrait être appliquée et de quelle façon dans le recalcul de ses prestations d’ILD. Le conciliateur a écrit à l’assureur, suggérant que leur unité opérationnelle s’était concentrée sur la justesse du calcul, mais pas sur l’exactitude de la formule globale. Le conciliateur a également suggéré qu’il se pourrait qu’il soit utile que l’interprétation du contrat de police soit réexaminée par le service juridique de l’assureur.

L’avocat de l’assureur a examiné la recommandation du conciliateur et le libellé du contrat de police. Bien qu’ils identifiaient des zones supplémentaires du contrat qui affecteraient le calcul des prestations à leur avantage, ils ont convenu que la section sur la coordination des prestations appuyait la position de M. Y. De bonne foi, l’assureur a proposé un compromis, qui a été accepté par le consommateur.

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.

Respecter un engagement (vie)

Posted on: février 12, 2016

Il y a trente ans, Mme B. avait souscrit une assurance vie. La prime changerait au fil des ans et la valeur de rachat fluctuerait, mais comme elle l’avait compris, on garantissait de lui verser une assurance vie libérée de 200 000 $ à 65 ans. Avec le temps, le contrat original a été transféré par la suite à plusieurs assureurs.

Lorsqu’elle a atteint 65 ans, Mme B. a reçu une lettre l’informant que sa police était à présent libérée; aucune prime supplémentaire n’était nécessaire afin de maintenir la valeur de 200 000 $ et afin de garder son contrat en vigueur. Mme B. a arrêté de verser des paiements, mais après quelques années, elle a reçu une lettre lui indiquant que sa police était désormais évaluée à 158 000 $.

Bien qu’aucune autre prime ne fût requise pour maintenir la police en vigueur, l’assureur a affirmé que le capital assuré serait constamment révisé en vue d’un rajustement. Mme B. n’était pas d’accord et a communiqué avec l’OAP pour un examen indépendant, impartial et gratuit de son dossier. Elle nous a fourni la lettre de position finale et des exemplaires de toute sa correspondance avec les divers assureurs qui avaient détenu le contrat au cours des années. Nous avons également reçu le dossier de l’assureur actuel.

Au premier abord, l’OAP pensait qu’il n’y aurait probablement aucun fondement pour négocier, car la réduction du capital assuré était sans doute contractuelle.

Toutefois, l’analyste de règlement des différends (ARD) de l’OAP a découvert que Mme B. avait une lettre de l’assureur initial, garantissant par écrit le capital assuré de 200 000 $, sans rajustements à ce montant. C’est la raison pour laquelle la plainte a été escaladée à un conciliateur pour un examen détaillé.

En parlant avec l’assureur, le conciliateur était d’accord que le contrat énonce clairement les nouveaux calculs des primes et le fait que le montant pourrait changer après l’âge de 65 ans. Quoi qu’il en soit, il a également mentionné qu’on ne pouvait ignorer la lettre de garantie. Après un examen supplémentaire, l’assureur a accepté de respecter l’engagement que l’assureur précédent avait pris, confirmant que le capital assuré ne serait pas recalculé à l’avenir.