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Traitements préventifs (maladies graves)

Disability 2

Lors de l’adoption de sa fille, Mme K. l’a inscrite à un Programme de développement de l’enfant (PDE), comme lui avait recommandé l’agence d’adoption.

Au PDE, une évaluation a montré des problèmes de développement moteur, dont une démarche irrégulière. Le mois suivant, Mme K. a souscrit une assurance maladies graves pour sa fille. Au cours de la portion téléphonique de l’entrevue de la proposition, elle a dit que son enfant n’avait pas été diagnostiqué ou traité pour des retards de développement ou pour des affections osseuses, articulaires, ou musculaires. Mme K. a également indiqué que sa fille n’avait pas d’autres maladies ou affections et qu’elle n’avait pas été consulter de prestataires de soins de santé en médecine parallèle ni reçu de traitements de leur part.

Quatre jours plus tard, le physiothérapeute du PDE a mentionné à Mme K. que les habiletés motrices de l’enfant étaient préoccupantes. Plus tard au cours du même mois, dans le cadre de la demande de souscription à l’assurance, Mme K. a signé une déclaration de bonne santé. Elle a confirmé, à nouveau, que depuis qu’elle avait entamé la demande, sa fille n’avait pas consulté de médecins ou tout autre fournisseur de soins de santé et qu’elle n’avait pas non plus subi d’examens de dépistage. La fille de Mme K. fut approuvée pour une police d’assurance maladies graves de 100 000 $.

Deux années plus tard, un pédiatre ne faisant pas partie du PDE a diagnostiqué la fille comme ayant une paralysie cérébrale et Mme K. a fait une demande de prestations. La compagnie d’assurances a rejeté sa demande de règlement pour avoir omis de divulguer des faits essentiels au cours de la proposition et dans la déclaration de bonne santé. Ils ont fourni un remboursement intégral des primes.

Après que Mme K. ait communiqué avec l’OAP, un analyste de règlement des différends (ARD) a examiné attentivement tous les dossiers qu’elle et la compagnie d’assurances avaient envoyés. L’ARD s’est entretenu avec elle, afin de mieux comprendre sa position. Mme K. était d’avis que le PDE n’avait pas fourni de diagnostics médicaux et que sa fille avait reçu un diagnostic bien après que la police d’assurance avait été émise.

L’OAP a estimé que la décision prise par la compagnie d’assurances était valable. Bien que Mme K. avait honnêtement eu l’impression que sa fille était en bonne santé bien longtemps après qu’elle ait souscrit à l’assurance, elle avait répondu à tort aux questions relatives aux évaluations, examens ou consultations des prestataires de soins de santé ou praticiens. Ces évaluations et consultations avaient eu lieu dans le cadre du PDE.

 

Avertissement : En vue de protéger la vie privée des parties impliquées, les noms, les lieux et les faits ont été modifiés. Cette étude de cas n’est fournie qu’à titre d’exemple. Chaque plainte que l’OAP examine contient différents faits et le libellé du contrat peut varier. Par conséquent, l’application des principes énoncés ici conduirait à des résultats différents dans des cas différents.